Rekam Medis Menurut Permenkes no.269/2008 & UU no.29/2004)

Rekam Medis Menurut Permenkes no.269/2008 & UU no.29/2004)

Dr. WilaCh. Supriadi, S.H. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung. Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.

Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan.

Tata Cara Penyelenggaraan

1. Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah, diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.

2. Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan

3. Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat, setelah lima tahun dapat dimusnahkan, sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku.

4. Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri

5. Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan

6. -Berkasrekam medis milik sarana kesehatan

7. Isi rekam medis milik pasien

8. Wajib dijaga kerahasiaannya

9. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien

10. Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan, kehilangan, pemalsuan, & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak

Pemanfaatan Rekam Medis

a. Dasar pemeliharaan kesehatan pasien

b. Bahan pembuktian dalam perkara hukum

c. Bahan penelitian & pendidikan

d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

Isi rekam medis:

Rawat jalan: Identitas; anamnese; diagnosis & tindakkan pengobatan

Rawat inap: identitas; anamnese; riwayat penyakit; hasil pemeriksaan laboratorik; diagnosis; persetujuan tindakan medik; pengobatan; catatan perawat; catatan observasi klinis & hasil pengobatan; resume akhir & evaluasi pengobatan

Pengorganisasian

a. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan

b. Pimpinan sarana kesehatan wajib membina

c. Pengawasan oleh Dirjen

d. Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik

Wajib membuat Rekam Medis

a. Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta

b. Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis

c. Dibubuhan nama, waktu dan ditandatangani

d. Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan

Pelaksanaan di lapangan

a. Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis

b. Dijaga kerahasiaannya, bahkan sampai pasien meninggal dunia. Jika pasien meninggal dunia, maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis

c. Untuk kepentingan penelitian, dapat diberikan, namun tanpa identitas

d. Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum

e. Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis

f. Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis, harus dibaca oleh dokter

g. Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter

h. Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?)

i. Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan.

j. Berkas rekam medis hilang, maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis, sanksinya cukup berat, dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti

k. Penghapusan rekam medis, dapat dikategorikan sebagai pemalsuan, jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu, dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf

2. Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian

a. Pemeriksaan penunjang, selalu diberikan kepada pasien, karena adanya pendapat itu milik pasien

3. Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien. Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut.

Berkas Rekam Medis di Pengadilan

a. Rekam medis bukan akta otentik

b. Pembuktian di pengadilan, masih memerlukan interpretasi

c. Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian, namun masih tetap saja dapat diperdebatkan

d. Berguna untuk dokter, sedikit gunanya untuk pasien

Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP)

1. Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan

2. Pengajuan keberatan pada hakim

3. Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan

Arti Rekam Medis

1. Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis

2. Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan

3. Harus lengkap, sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan

4. Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan

5. Meskipun yang harus membuktikan pasien, apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter

6. Rekam medis diisi oleh banyak pihak, semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan

7. Selain berisi catatan, berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeriksaan penunjang

8. Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis, kecuali diminta dengan oleh pasien

9. Apabila pasien meminta, maka menjadi tanggungjawab pasien, hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan

10. Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan, mau pun di dalam pengadilan, bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter.