00.22
Rafless bencoolen
L A P O R A N K A S U S
ASUHAN KEPERAWATAN Nn. S
DENGAN MULTIPLE TRAUMA (UNSTABEL PELVIKS)
I. Biodata.
Pengakajian dilakukan pada tanggal: 2 8 Nopember pukul 07.30 Wib.
1.1 Identitas
N a m a : Nn. S
U m u r : 17 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Kelep Selatan gg IV/ 73A Sidoarjo.
MRS : 14 Nopember 2001
II. Alasan masuk rumah sakit
A. Alasan dirawat : Kecelakaan lalulintas
B. Keluhan utama : Nyeri pada daerah pelviks.
1. Provocative/palliative : Bila bergerak
2. Quality/quantity : Nyeri seperti tertindis.
3. Regional : nyeri terasa pada daerah pelviks dan terutama didaerah luka operasi perut kanan bawah .
4. Severity scale : skala nyeri yang dirasakan klien : 5 dari skala 10.
5. Timing : Kalau miring ke kiri atau ke kanan
III. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sebelum sakit : Pasien tidak ada riwayat alergi obat dan makanan . Tidak menderita penyakit mwenular.
Riwayat kesehatan sekarang : klien jatuh dari sepeda motor dan ditabrak rtruck
IV. Informasi khusus
A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien wanita : tidak dikaji
V. Aktivitas hidup sehari – hari :
Aktivitas sehari-hari | Pre-masuk rumah sakit | Di rumah sakit |
A. Makan dan minum 1. Nutrisi 2. Minum | Pola makan 3 kali/hari, tidak ada makanan pantangan. Minum air putih 6-8 gelas sehari, kadang-kadang minum kopi. | Pola makan 3 kali/hari, diet susu 6 kali 100 cc |
B. Eliminasi | BAB Normal 2 – 3 kali sehari | Colostomi |
C. Istirahat dan tidur | Pasien istirahat jam 13.00-14.30 dan tidur malam tidak tentu kadang jam 22.00-05.30, kadang jam 23 00 | Pasien istirahat siang hari tidak tentu. Tidur terganggu dan kalau tidur malam diatas jam 24 00 bahkan pernah tidur pada pukul 05.00 dan bangun pukul 07.00 |
D. Aktivitas | Seorang pelajar | Pasien mengatakan ia tidak bisa berbuat apa – apa hanya tidur saja karena lemah dan nyri akibat sakitnya. |
E. Kebersihan diri | Mandi 2 kali sehari, menggosok gigi dilakukan setelah mandi dan makan | Kbersihan diri dibantu oleh perawat ruangan |
F. Rekreasi | Pasien senang mendngar radio, membaca dan noonton TV | Mendengar radio dan membaca |
VI. Psikososial
A. Psikologis : persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menurut klien penyakitnya sangat berat tapi klien yakin bahwa penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhan, tapi klien sangat ragu apakah penyakitnya bisa sembuh sehingga klien mengungkapkan sering memikirkan keadaannya, klien tidak tahu tentang, perawatan dan pengobatan, faktor resiko dan perawatan lebih lanjut. Konsep diri : body image, self idea , self esteem, self identity serta perannya, klien mengungkapka tidak dirasakan sebagai suatu masalah.. Keadaan emosi : pasien pasrah pada keadaan yang dideritanya sekarang ini. Mekanisme koping adalah klien selalu berdoa semoga penyakitnya dapat sembuh dengan cepat.
B. Sosial : hubungan antar anggota keluarga harmonis
C. Spiritual : Di rumah ibadah dengan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien tidak melakukankannya karena keadaan sakitnya .
VII. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum : pasien nampak tegang, wajah menahan sakit, lemah. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 120/80 mmHg, N 98 x/menit, S 374 0C, RR 20 X/menit.
B. Head to toe :
1. Kepala
Bentuk dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2. Rambut
Rambut lurus agak kotor , tidak rapi h.
3. Mata (penglihatan)
Ketajaman penglihatan normal, konjungtiva anemis, sclera icterik, pupil isokor, refleks cahaya positif, klien tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman)
Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman dbn.
5. Telinga (pendengaran)
Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat Bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran dbn.
6. Mulut dan gigi
Agak kotor, selalu dilakukan oral hygiene paga dan soreh oleh perawat ruangan.
7. Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks
Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Pergerakan dada kanan tertinggal, Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. S3 positip, gallop positip ics III dan IV, dada kanan terpasang drainge disambung dengan kantong ukuran.
9. Abdomen.
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati teraba 2 jari bawah iga,dan limpa tidak membesar, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
10. Repoduksi
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4 dan ekstremitas bawah 4-4., akral dingin dan pucat.
12. Integumen.
Kulit keriput, pucat. Turgor sedang
2.1. Breathing
Klien bernafas spontan, pola nafas teratur, frekuensi 24 x/menit,. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: suara nafas ronkhi +, sianosis -,
2.2. Kardiovaskuler
Klien nampak lemah, kulit dan kunjungtiva pucat dan akral hangat. Tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 120x/menit, kapiler refill 2 detik. Pemeriksaan laboratorium: HB = 9,9 gr%, HCT= 32 dan PLT = 235.
2.3. Brain
Klien dalam keadaan sadar, GCS: 4-5-6 (total = 15), klien nampak lemah, refleks dalam batas normal.
2.4. Blader
Klien terpasang doewer chateter urine tertampung 200 cc, warna kuning kecoklatan.
1.5. Bowel
Terdapat colostomy.
Analisa Masalah
Sign / Symptom | E t I o l o g i | P r o b l e m |
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan | Perencanaan Keperawatan | ||
Tujuan dan criteria hasil | Intervensi | Rasional | |
Nyeri berhubungan dengan proses implamasi pada liver | Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol dengan kriteria. | 1. Observasi dan catat berat dan ringan nya nyeri (skala nyeri). Menetap, hilang timbul atau kolik 2. catat respon terhadap obat dan lapor pada tim kesehatan lainnya bila nyeri berkurang/hilang. 3. Atur posisi klien senyaman mungkin atau membiarkan klien memilih posisi yang menurutnya enak dan nyaman. 4. Bersihkan tempat tidur dan tenangkan suasana ruang perawatan kalau memungkinkan control suhu ruangan. 5. Dorong menggunakan teknik relaksasi , latihan napas dalam. 6. Alihkan perhatian klien dengan menganjurkan klien mendengar radio 7. Rawat luka dan drain secara aseptic. 8. Pantau tanda tanda vital 9. Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan klien 10. Berikan obat sesuai program dan indikasi 11. mobilisasi secara bertahap dan lakukan dengan hati – hati | Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan kefektifan intervensi. Nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut Tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen, namun klien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah Memberikan perasaan enak dan nyaman Memusatkan perhatian, dapat meningkatkan koping Dapat menghilangkan pusat perhatian pada rasa sakitnya, karena sepak bola merupakan hobi klien. Dapat mengetahui perubahan secara cepat pada klien Membantu dalam menghilangkan cemasdan memuaskan kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri Therapi Pengobatan dapat mengurangi nyeri Untuk menghindari nyeri |
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. | Nutrisi pasien akan kembali seimbang dan mempertahankan berat badan yang sesuai | 1. Jelaskan pada klien dan keluarganya tentang makanan yang disajikan oleh RS merupakan salah satu bentuk pengobatan. 2. kerjasama dengan petugas gizi dalam penyiapan makanan yang hangat dan menarik 3. kolaborasi dengan petugas gizi ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori 4. Bantu dan dorong klien untuk makan , jelaskan alasan tipe diet, beri klien makan bia mudah lelah atau biarkan orang terdekat membantu klien. Pertimbangkan pilihan makanan yang disukai. 5. Dorong klien untuk makan semua makanan/makanan tambahan. 6. Beri makanan sedikit tapi sering 7. Berikan tambahan penyedap pada makanan yang disukai klien. | Dengan mengertinya klien atau keluarganya diharapkan adanya motivasi untuk mau makan. Diharapkan dengan hidangan yang hangat dan menarik agar klien mau makan Memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan /difisiensi Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Kolien mungkin makan lebih baik bila keluarga terdekat dan makanan yang disukai sebanyak mungkin. Klien mungkin hanya suka sedikit makanan karena menurun napsu makan akibat mual, lemah dan malaise. Toleransi terhadap makanan banyak kemun gkinan berhubungan dengan rasa mual Tambahan penyedap meningkatkan rasa makanan dan membantu selera makan. |
Peruahan pola tidur berhubungan dengan ansietas. | Pola tidur pasien kembali normal dengan criteria menggambarkan factor yang menghambat tidur, mengidentifikasi teknik agar cepat tidur dan melaporkan keseimbangan yang optimal antara tidur dan aktivitas. | 1. Ciptakan suasana lingkungan yang bersih dan kondusif. 2. Atur prosedur dan minimalkan gangguan selama periode tidur. 3. Jelaskan pada klien dan keluarga penyebab gangguan tidur/istirahat dan kemungkinan cara untk menghindari. 4. Anjurkan untuk batasi kafein pada sore hari. 5. Berikan makanan kecil pada sore hari dan mandi serta masase punggung oleh orang terdekat. 6. Gunakan penutup telinga bila kebisingan menjadi masalah. 7. Pertahankan waktu tidur teratur dan waktu bangun. Menyusun rutinitas relaksasi untuk persiapan tidur. | Mengurangi ketegangan pasien sehingga kecemasan juga menurun atau hilang. Jumlah kebutuhan tidur yang normal seeseorang 4 – 6 jam sehari Meningkatkan partisipasi klien dan keluarga dalam upaya memenuhi kebutuhan tidur. Kafein bisa meningkatkan ambang sadar. Meningkatkan rileksasi dengan perasaan mengantuk Upaya secara mekanik dalam mengatasi masalah tidur. Menimbulkan suatu kebiasaan yang kondusif dalam pemenuhan kebutuhan tidur. |
Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa kep. | Hari/tanggal | Tindakan keperawatan | Evaluasi keperawatan |
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan | Perencanaan Keperawatan | ||
Tujuan dan criteria hasil | Intervensi | Rasional | |
0 komentar:
Posting Komentar