Rabu, 02 Maret 2011

ASKEP DENGAN MULTIPLE TRAUMA (UNSTABEL PELVIKS)


L A P O R A N  K A S U S
ASUHAN KEPERAWATAN  Nn. S  
DENGAN MULTIPLE TRAUMA (UNSTABEL PELVIKS)
 
Pengkajian
 
I. Biodata.
Pengakajian dilakukan pada tanggal:  2 8 Nopember pukul 07.30  Wib.

1.1 Identitas

N a m a                  : Nn. S
U m u r                  : 17 tahun
Jenis kelamin          : Wanita
Pekerjaan               : Mahasiswa
Agama                   : Islam
Alamat                   : Kelep Selatan gg IV/ 73A Sidoarjo.
MRS                     : 14  Nopember 2001

II.      Alasan masuk rumah sakit
A.      Alasan dirawat : Kecelakaan lalulintas
B.      Keluhan utama : Nyeri pada daerah pelviks.
1.      Provocative/palliative : Bila bergerak
2.      Quality/quantity : Nyeri seperti tertindis.
3.      Regional : nyeri terasa pada daerah pelviks dan terutama didaerah luka operasi perut kanan bawah .
4.      Severity scale : skala nyeri yang dirasakan klien : 5 dari skala 10.
5.      Timing : Kalau miring ke kiri atau ke kanan
III.    Riwayat kesehatan
A.      Riwayat kesehatan sebelum sakit : Pasien tidak ada riwayat alergi obat dan makanan . Tidak menderita penyakit mwenular.
Riwayat kesehatan sekarang : klien jatuh dari sepeda motor dan ditabrak rtruck
IV.    Informasi khusus
A.      Masa balita : tidak dikaji
B.      Klien wanita : tidak dikaji
V.      Aktivitas hidup sehari – hari :
Aktivitas sehari-hari
Pre-masuk rumah sakit
Di rumah sakit
A.        Makan dan minum
1.      Nutrisi


2.      Minum


Pola makan 3 kali/hari, tidak ada makanan pantangan.

Minum air putih 6-8 gelas sehari, kadang-kadang minum kopi.

Pola makan 3 kali/hari, diet susu 6 kali 100 cc
B.        Eliminasi
BAB Normal 2 – 3 kali sehari
Colostomi
C.  Istirahat dan tidur
Pasien istirahat jam 13.00-14.30 dan tidur malam  tidak tentu kadang jam 22.00-05.30, kadang jam 23 00
Pasien istirahat siang hari tidak tentu. Tidur terganggu dan kalau tidur malam diatas jam 24 00 bahkan pernah tidur pada pukul 05.00 dan bangun pukul 07.00
D.  Aktivitas
Seorang pelajar
Pasien mengatakan ia tidak bisa berbuat apa – apa  hanya tidur saja karena lemah dan nyri akibat sakitnya.
E.  Kebersihan diri
Mandi 2 kali sehari, menggosok gigi dilakukan setelah mandi dan makan
Kbersihan diri dibantu oleh perawat ruangan
F.  Rekreasi
Pasien senang mendngar radio, membaca dan noonton TV
Mendengar radio dan membaca


VI.    Psikososial
A.      Psikologis : persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menurut klien penyakitnya sangat berat tapi klien yakin bahwa penyakitnya  merupakan cobaan dari Tuhan, tapi klien sangat ragu apakah penyakitnya bisa sembuh sehingga klien mengungkapkan sering memikirkan keadaannya, klien tidak  tahu tentang, perawatan dan pengobatan, faktor resiko dan perawatan lebih lanjut. Konsep diri :  body image, self idea , self esteem, self identity  serta perannya, klien mengungkapka tidak  dirasakan sebagai suatu masalah.. Keadaan emosi : pasien pasrah pada keadaan  yang dideritanya sekarang ini. Mekanisme koping adalah  klien selalu berdoa semoga penyakitnya dapat sembuh dengan  cepat.
B.      Sosial : hubungan antar anggota keluarga harmonis
C.      Spiritual : Di rumah ibadah dengan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien  tidak melakukankannya karena keadaan sakitnya .

VII.  Pemeriksaan fisik
A.      Keadaan umum : pasien nampak tegang, wajah menahan  sakit, lemah. Kesadaran kompos mentis,  GCS : 4-5-6,  T 120/80 mmHg, N 98 x/menit, S 374 0C, RR 20 X/menit.

B.      Head to toe :
1.      Kepala
Bentuk dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2.      Rambut
Rambut lurus agak kotor , tidak rapi h.
3.      Mata (penglihatan)
Ketajaman penglihatan normal, konjungtiva anemis, sclera icterik, pupil isokor, refleks cahaya positif,  klien  tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4.      Hidung (penciuman)
Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman dbn.
5.      Telinga (pendengaran)
Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat Bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran  dbn.
6.      Mulut dan gigi
Agak kotor, selalu dilakukan oral hygiene paga dan soreh oleh perawat ruangan.


7.      Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8.      Thoraks
Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Pergerakan dada  kanan tertinggal, Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.  S3 positip, gallop positip ics III dan IV, dada kanan terpasang drainge disambung dengan kantong  ukuran.
9.      Abdomen.
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati  teraba 2 jari bawah iga,dan limpa tidak membesar, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
10.  Repoduksi
Tidak dikaji.
11.  Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4 dan ekstremitas bawah 4-4., akral dingin dan pucat.
12.  Integumen.
Kulit keriput, pucat. Turgor sedang

2.1. Breathing
Klien bernafas spontan, pola nafas teratur, frekuensi 24 x/menit,. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: suara nafas ronkhi +, sianosis -,

2.2. Kardiovaskuler
Klien nampak lemah, kulit  dan kunjungtiva pucat dan akral hangat. Tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 120x/menit, kapiler refill 2 detik. Pemeriksaan laboratorium: HB = 9,9 gr%,  HCT= 32 dan PLT = 235.

2.3. Brain
Klien dalam keadaan sadar, GCS: 4-5-6 (total = 15), klien nampak lemah, refleks dalam batas normal.

2.4. Blader
Klien terpasang doewer chateter urine tertampung 200 cc,  warna kuning kecoklatan.

1.5.  Bowel
Terdapat colostomy.

Analisa Masalah
Sign / Symptom
E t I o l o g i
P r o b l e m




Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan criteria hasil
Intervensi
Rasional
Nyeri berhubungan dengan proses implamasi  pada liver
Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol dengan kriteria.
1.      Observasi dan catat berat dan ringan nya nyeri (skala nyeri). Menetap, hilang timbul atau kolik


2.      catat respon terhadap obat dan lapor pada tim kesehatan lainnya  bila nyeri berkurang/hilang.


3.      Atur posisi klien senyaman mungkin atau membiarkan klien memilih posisi yang menurutnya enak dan nyaman.

4.      Bersihkan tempat tidur dan tenangkan suasana ruang perawatan kalau memungkinkan control suhu ruangan.
5.      Dorong menggunakan teknik relaksasi , latihan napas dalam.
6.      Alihkan perhatian klien dengan menganjurkan klien mendengar radio
7.      Rawat luka dan drain secara aseptic.
8.      Pantau tanda tanda vital
9.      Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan klien
10.   Berikan obat sesuai program dan indikasi
11.   mobilisasi secara bertahap dan lakukan dengan hati – hati

 Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan kefektifan intervensi.

Nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut

Tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen, namun klien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah

Memberikan perasaan enak dan nyaman


Memusatkan perhatian, dapat meningkatkan koping

Dapat menghilangkan pusat perhatian pada rasa sakitnya, karena sepak bola merupakan hobi klien.

Dapat mengetahui  perubahan secara cepat pada klien
Membantu dalam menghilangkan cemasdan memuaskan kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri
Therapi Pengobatan dapat mengurangi nyeri
Untuk menghindari nyeri




Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.
Nutrisi pasien akan kembali seimbang dan mempertahankan berat badan yang sesuai
1.    Jelaskan pada klien dan keluarganya tentang makanan yang disajikan oleh RS merupakan salah satu bentuk pengobatan.
2.    kerjasama dengan petugas gizi dalam penyiapan makanan yang hangat dan menarik
3.    kolaborasi dengan petugas gizi ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori
4.    Bantu dan dorong klien untuk makan , jelaskan alasan tipe diet, beri klien makan bia mudah lelah atau biarkan orang terdekat membantu klien. Pertimbangkan pilihan  makanan yang disukai.
5.    Dorong klien untuk makan semua makanan/makanan tambahan.
6.    Beri makanan sedikit tapi sering

7.    Berikan tambahan penyedap pada makanan yang disukai klien.

Dengan mengertinya klien atau keluarganya diharapkan adanya motivasi untuk mau makan.

Diharapkan dengan hidangan yang hangat dan menarik agar klien mau makan
Memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan /difisiensi
Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Kolien mungkin makan lebih baik bila keluarga terdekat dan makanan yang disukai sebanyak mungkin.


Klien mungkin hanya suka sedikit makanan karena menurun napsu makan akibat mual, lemah dan malaise.
Toleransi terhadap makanan banyak kemun gkinan berhubungan dengan rasa mual
Tambahan penyedap meningkatkan rasa makanan dan membantu selera makan.

Peruahan pola tidur berhubungan  dengan ansietas.
Pola tidur pasien kembali normal dengan criteria menggambarkan factor yang menghambat tidur, mengidentifikasi teknik agar cepat tidur dan melaporkan keseimbangan yang optimal antara tidur dan aktivitas.
1.    Ciptakan suasana lingkungan yang bersih dan kondusif.
2.    Atur prosedur dan minimalkan gangguan selama periode tidur.
3.    Jelaskan pada klien dan keluarga penyebab gangguan tidur/istirahat dan kemungkinan cara untk menghindari.
4.    Anjurkan untuk batasi kafein pada sore hari.
5.    Berikan makanan kecil pada sore hari dan mandi serta masase punggung oleh orang terdekat.
6.    Gunakan penutup telinga bila kebisingan menjadi masalah.
7.    Pertahankan waktu tidur teratur dan waktu bangun. Menyusun rutinitas relaksasi untuk persiapan tidur.
Mengurangi ketegangan pasien sehingga kecemasan juga menurun atau hilang.
Jumlah kebutuhan tidur yang normal seeseorang 4 – 6 jam sehari
Meningkatkan partisipasi klien dan keluarga dalam upaya memenuhi kebutuhan tidur.

Kafein bisa meningkatkan ambang sadar.
Meningkatkan rileksasi dengan perasaan mengantuk


Upaya secara mekanik dalam mengatasi masalah tidur.

Menimbulkan suatu kebiasaan yang kondusif dalam pemenuhan kebutuhan tidur.



Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa kep.
Hari/tanggal

Tindakan keperawatan
Evaluasi keperawatan




Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan criteria hasil
Intervensi
Rasional




0 komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
Twitter Delicious Facebook Digg Stumbleupon Favorites More