Jumat, 04 Maret 2011

Askep Pneumonia



Pengertian
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat  eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993)
Penyebab

- Virus Influensa
- Virus Synsitical respiratorik
- Adenovirus
- Rhinovirus
- Rubeola
- Varisella
- Micoplasma (pada anak yang relatif besar)
- Pneumococcus
- Streptococcus
- Staphilococcus
Tanda dan Gejala

· Sesak Nafas
· Batuk nonproduktif
· Ingus (nasal discharge)
· Suara napas lemah
· Retraksi intercosta
· Penggunaan otot bantu nafas
· Demam
· Ronchii
· Cyanosis
· Leukositosis
· Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar
Jenis
Pneumonia lobular
Bronchopneumonia





 
Pengkajian
Identitas                :
Umur                    : Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa
                              Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar
Tempat tinggal      : Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar

Riwayat Masuk
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).

Riwayat Penyakit Dahulu
Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis penderita

Pengkajian
1.       Sistem Integumen
Subyektif   : -
Obyektif     : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

2.       Sistem Pulmonal
Subyektif   : sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif     : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

3.       Sistem Cardiovaskuler
Subyektif   : sakit kepala
Obyektif  : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun

4.       Sistem Neurosensori
Subyektif   : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif     : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

5.       Sistem Musculoskeletal
Subyektif   : lemah, cepat lelah
Obyektif  : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

6.       Sistem genitourinaria
Subyektif    : -
Obyektif     : produksi urine menurun/normal,

7.       Sistem digestif
Subyektif     : mual, kadang muntah
Obyektif     : konsistensi feses normal/diare

Studi Laboratorik  :
Hb                                          : menurun/normal
Analisa Gas Darah             : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal
Elektrolit                              : Natrium/kalsium menurun/normal

Rencana Keperawatan
1.         Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Infeksi Paru
Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis
Tujuan :
Anak akan mengalami pola nafas efektif yang ditandai dengan :
Suara nafas paru bersih dan sama pada kedua sisi
Suhu tubuh dalam batas 36,5 – 37,2OC
Laju nafas dalam rentang normal
Tidak terdapat batuk, cyanosisi, haluaran hidung, retraksi dan diaporesis

Tindakan keperawatan
Lakukan pengkajian tiap 4 jam terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan napas
R : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan
Lakukan Phisioterapi dada secara terjadwal
R : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi
Berikan Oksigen lembab, kaji keefektifan terapi
R : Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru
Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai order, kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare)
R : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan
Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks
R : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru
Lakukan suction secara bertahap
R : Membantu pembersihan jalan nafas
Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 – 4 jam
R : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan

2.         Defisit Volume Cairan b.d :
-         Distress pernafasan
-         Penurunan intake cairan
-         Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam

Karakteristik :
Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine.

Tujuan : Anak mendapatkan sejumlah cairan yang adekuat ditandai dengan :
Intake adekuat, baik IV maupun oral
Tidak adanya letargi, muntah, diare
Suhu tubuh dalam batas normal
Urine output adekuat, BJ  Urine 1.008 – 1,020

Intervensi Keperawatan :
Catat intake dan output, berat diapers untuk output
R : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output
Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line
R : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan
Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu
R : Evaluasi obyektif sederhana devisit  volume cairan
Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam
R : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum

Diagnosa lain :

1.         Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan b.d anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi
2.         Perubahan rasa nyaman b.d sakit kepala, nyeri dada
3.         Intoleransi aktivitas b.d distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam
4.         Kecemasan b.d hospitalisasi, distress pernafasan



Referensi :
Acton, Sharon Enis & Fugate, Terry (1993) Pediatric Care Plans, AddisonWesley Co. Philadelphia


LAPORAN KASUS

1.        PENGKAJIAN
1.1   Identitas
Nama                                : An. AAL
Jenis kelamin                 : Perempuan
Usia                                   : 4 bulan
Agama                     : Islam
Alamat                              : Pamekasan
Nama orang tua               : Tn. Suk
Usia                                       : 38  tahun
Pendidikan                         : D III
Pekerjaan                           : Guru (PNS)
Agama                                  : Islam
Alamat                                  : Pamekasan

Data Medik
Tanggal masuk            : 3 Juli 2002
Jam Masuk                 : 23.35 WIB
Cara masuk                : lewat IRD
Diagnosa Medik         : Pneumonia & Susp. Encephalitis


1.2   Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + ½ gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.
Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)

1.3   Riwayat Penyakit Dahulu
Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.

1.4   Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji

1.5   Riwayat Tumbuh Kembang
Klien telah bisa tengkurap

1.6   Pengkajian Sistem
R  Sistem Integumen
Subyektif          : -
Obyektif       : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm, kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok  basah

R  Sistem Pulmonal
Subyektif          : -
Obyektif           : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut,  penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.

R  Sistem Cardiovaskuler
Subyektif         : -
Obyektif       : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.

R  Sistem Neurosensori
Subyektif         : -
(a)      Obyektif     : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (+)

R  Sistem Musculoskeletal
Subyektif      : -
Obyektif       : tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3
 retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

R  Sistem genitourinaria
Subyektif         : -
Obyektif           : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda volume tidak diketahui 

R  Sistem digestif
Subyektif         : -
Obyektif          : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal

1.7   Hasil Laboratorik
Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB
Hb                          : 8,3 mg%             (11,4 – 15,1 mg%)
Trombosit               : 564 X 109/l         (150 – 300 X 109/l )
Leukosit                  : 29,7  X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV                        : 0, 26                    (      0,38-0,42       )
Glukosa                   : 165 mg/dl          (              < 200        )

Elektrolit              :
Kalium                  : 3,85 mEq/l        ( 3,8 – 5,0 mEq /l)
Natrium               : 113 mEq/l          (136 – 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah
pH                           : 7, 396  (7,35 – 7,45 )
pCO2                      : 32,1 mmHg       ( 25 – 45 mmHg)
pO2                        : 335,4 mmHg     (80 – 104 mmHg)
HCO3                     : 4,2 mmol/l        (< 4,25 mmol/l)
O2 saturasi          : 99,8 %
CO2 saturasi        : 20,2 mmol/l
BE                           : - 5,7                     (-3,3 -- +1,2)

Terapi Pengobatan :
-         Oksigen T-Piece 40 %
-         D5 ½ S 500 cc/24 jam
-         Sonde D5            3 X 25 cc
ASI/PASI 5 X 25 cc
- Cefotaxim                        3 X 500 mg
- Cloxacillin                          3 X 500 mg
- Dilantin                              3 X 52 mg
- Dexamethason              3 X 1 mg
- Valium                               2 mg (bila perlu)
analisa Data
Data
Etiologi
Masalah
DS : -
DO : Na 133 mEq/l
         Riwayat diare
Diare

Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal : Natium, Kalium

Kadar Natrium rendah
Keseimbangan cairan dan elektrolit
DS : -
DO : Sputum pada mulut
         Ronchii lapang basal paru
Invasi kuman penyakit

Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih oleh sel goblet

Cairan sputum menumpuk pada bronkus terminalis & bronkeolus


Sumbatan nafas
Bersihan Jalan Nafas
DS :-
DO : Suhu tubuh 38,8 OC
Invasi kuman

Pertahanan tubuh nonspesifik : Pengeluaran pirogen

Peningkatan sirkulasi perifer

Peningkatan Suhu tubuh
Thermoregulasi
DS : -
DO : GCS (M2 V1 E 2)
         Tonus otot 3/3/3/3
Kondisi sakit, ketidakberdayaan

Pengaruh (depresi) SSP

Penururnan kesadaran

Resiko Cidera
Keselamatan

2.        DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.       Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
DS           : -
DO         : - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan kiri

2.       Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
DS           : -
DO          : - Natrium 133 mEq/l
                  - Riwayat Diare (data sekunder)

3.       Hiperthermia b.d proses penyakit
DS           : -
DO          : -Suhu tubuh 38,8 OC

4.       Resiko tinggi injuri b.d penurunan kesadaran, kelemahan fisik
DS           : -
DO          : GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3


PERENCANAAN

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih
Rencana Tindakan
Rasional
Kaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan

Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchii

Atur posisi klien : kepala hiperekstensi

Atur posisi klien : Trendelenburk


Lakukan fibrasi paru dan postural drainage

Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau bila perlu


Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu

Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas
Pemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambil
Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputum
Merupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paru
Rangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyak
Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction
Memasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah mengurangi masalah pada klien

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
Hasil yang diharapkan :
-         Kadar Natrium kembali normal
-         Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran, kelemahan
Rencana Tindakan
Rasional
Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia



Kaji Intake dan output harian

Berikan ekstra cairan mengandung Natrium
(kolaborasi dengan dokter)

Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na minimal dua hari sekali
Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cidera
Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi
Meningkatkan kadar Natrium dalam darah, koreksi dengan menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)
Mengevaluasi hasil seluruh tindakan

Hiperthermia b.d proses penyakit
Hasil yang diharapkan :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
Rencana Tindakan
Rasional
Kaji saat timbulnya demam

Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering

Berikan kebutuhan cairan ekstra



Berikan kompres dingin


Kenakan pakaian minimal

Berikan terapi cairan intravena RL ½ Saline dan pemberian antipiretik



Atur suhu incubator
Mengidentifikasi pola demam

Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien

Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak
Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh

Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh
Pemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.
Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi

3.        PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Tanggal 4 Juli 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam
Implementasi
Evaluasi
07.30
07.45

07.50

07.50
08.00
08.00
11.00

11.05
11.10
14.00

14.00
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P : 38 X/m
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kain
Mengatur posisi klien : Trendelenburk
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan penghisapan lendir

Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
S : -
O : lendir pada mulut berkurang
      Stridor minimal (+) Ronchii grade I pada palang paru
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tetap, dilanjutkan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam
Implementasi
Evaluasi
09.00

09.10

09.15



10.00
12.10
Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Mengkaji Intake dan output harian
Memberikan ekstra cairan mengandung Natrium
(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc
Mengkaji tanda kejang
Mengkaji tanda kejang
S : -
O : tanda klinis hiponatreima (-)
      Intake total 660 cc, Output l.k 500 cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia

Hiperthermia b.d proses penyakit
Jam
Implementasi
Evaluasi
07.25

07.30
09.00
09.00

09.00

10.25

12.00

13.30
Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam yang lalu
Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6
Membuka selimut, mematikan mesin inkubator, membuka jendela sirkulasi inkubator
pemberian antipiretik : Pamol 60 mg
Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC
S : -
O : Suhu tubuh 37,4OC
A : Masalaha teratasi
P : -




Tanggal 5 Juni 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam
Implementasi
Evaluasi
07.30

07.45



07.50


07.50

08.00

08.00
11.00


11.05

11.10
14.00


14.00
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P : 38 X/m
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kain
Mengatur posisi klien : Trendelenburk
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan penghisapan lendir
Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
S : -
O : lendir pada mulut berkurang
      Stridor (-) Ronchii grade I pada palang paru
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tetap, dilanjutkan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam
Implementasi
Evaluasi
09.00

09.10

09.15
Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Mengkaji Intake dan output harian
Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l
S : -
O : Na 138 mEq/l
A : Masalah teratasi
P : -

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)
Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II

0 komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
Twitter Delicious Facebook Digg Stumbleupon Favorites More