ASKEP PSIKOSA

BAB 1

KONSEP DASAR

1.1  Psikosa

Psikosa secara sederhana didefinisikan sebagai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rada kenyataan atau sense of reality (Maramis, 1994). Pada klien psikosa dapat terjadi gangguan pada hidup perasaan (afek dan emosi), proses berpikir, psikomotorik dan kemamuan serta semua hal tersebut tidak sesuai dengan kenyataan. Sesuai dengan penyebab utama, maka psikosa dapat dibedakan menjadi dua yaitu psikosa organik dan non organik (Funsional).

Psikosa organik atau syndroma otak organik adalah gangguan jiwa yang psikotik yang disebabkan oleh gangguan otak atau gangguan fungsi otak.

Gangguan fungsi otak dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu:

1. Penyakit badaniah: meningo-enchepalitis, gangguan pembuluh darah otak, tumor otak, tifus, endometritis, payah jantung, toximea.
2. Cidera kepala: cedera kepala sedang, cidera kepala berat.

Berat – ringannya gejala yang timbul tergantung dari luas jaringan otak yang terkena. Banyak pasien sampai mengalami perubahan kepribadian setelah ruda paksa. Perubahan kepribadian ini ialah primer oleh kelainan histologis pada jaringan otak karena ruda paksa. Tetapi faktor psikologis mempunyai pengaruh dan tidak jarang kecenderungan-kecenderungan yang sebelum trauma masih dapat ditekan dan dikuasai, sesudahnya menjadi manifest. Beberapa pasien setelah mengalami ruda paksa pada kepala, jatuh pada gangguan jiwa termasuk skozofrenia. 

1.2 Skizofrenia

Skizofrenia  yaitu jiwa yang terpecah-belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan perbuatan (Eugen Bleuler, 1857-1938 dikutif dari Maramis, 1998 hal 217). Perilaku yang berhubungan dengan masalah-masalah proses informasi yang berkaitan dengan skizofrenia sering disebut sebagai defisit kognisi (Stuart & Sundeen 1998 hal 301). Perilaku ini termasuk semua aspek seperti ingatan, perhatian, bentuk dan jumlah ucapan  (kelainan pikiran formal), pengambilan keputusan, dan delusi (bentuk dan isi pikiran). Kelainan proses, isi dan organisasi fikir, persepsi masukan, sensori, ketegangan dan afek emosi, identitas  kemauan, perilaku psikomotor dan kemampuan untuk menetapkan hubungan interpersonal yang memuaskan merupakan sejumlah gejala (syndrome) yang muncul pada klien dengan skizoprenia (DSM-III-R, 1987 dikutif dari Mary C.T 1998 hlal. 143).  Adanya sekumpulan gejala berupa perilaku khas regresi dan premitif. Afek tidak sesuai, dengan karakteristik umum wajah dungu, tertawa aneh, meringis dan menarik diri secara ekstrem. Komunikasi  inkoheren secara konsisten.

Faktor yang dapat menyebabkan skizofrenia seperti faktor psikologis, biologis, sosiobudaya maupun spiritual.

Kondisi ini terjadi akibat adaknya ketidaksesuaian  respon terhadap beragai stimulus yanng diterima individu. Secara normal rentang respon biologis terhadap stimulus yang diterima oleh individu berada pada satu garis kesetimbangan mulai respon adaptif hingga maladaptif.

                                            Rentang respon neurobiologis

 

Respon adaptif                                                                                               Respon                                                              

maladaptif

- Pikiran logis                         - Pikiran kadang menyimpang/ilusi                  - Kelainan  kiran/delusi/halusinasi

- Persepsi akurat                  - Reaksi emosional berlebihan/-                 -Ketidakmampuan u/mengalami emosi

- Emosi konsisten                 - Perilaku ganjil/tak lazim                                   - Ketidakteraturan

- Perilaku sesuai                   - Menarik diri                                                   - Isolasi sosial

- Hub. Sosial.

Faktor - faktor predisposisi yang menyebabkan gangguan neurobiologis (Stuart & Sundeen, 1998) antara lain:

1)      Faktor biologis

- Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik

- Jumlah  kimia otak berlebihan  yakni kadar neurotransmiter dopamin

- Ketidaksembangan antara dopamin dengan neurotransmiter lain

- Masalah pada sistem reseptor dopamin

2)      Psikologis

- Disfungsi keluarga, konflik dalam keluarga akan benrpengaruh pada perkembangan anak sehingga   sering mengalami  gangguan dalam tugas perkembangan anak, gangguan ini akan muncul pada saat   perjalanan hidup si anak dikemudian hari.(Teori sistem keluarga, Bowen 1978)

-  Menurut teori Interpersonal (Sulivan, 1953) menyatakan bahwa  orang yang mengalami psikosis akan menghasilkan suatu hubungan orang tua - anak yang penuh dengan ansietas tinggi. Anak akan menerima pesan-pesan yang membingungkan dan penuh konflik dari orang tua dan tidak mampu membentuk rasa percaya pada orang lain.

-  Berdasarkan teori psikodinamik (Hartmann, 1964) mengatakan bahwa psikosis adalah hasil dari suatu ego yang lemah, perkembangan yang dihambat oleh suatu hubungan saling mempengaruhi antara orang tua - anak. Karena ego menjadi lemah, penggunaan mekanisme pertahanan ego pada waktu ansietas yang ekstrem menjadi suatu yang  mal adaptif  dan perilakunya sering kali merupakan penampilan dari segmen id dalam kepribadian.

3) Sosiobudaya dan spiritual

     Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya tetapi tidak menjadi penyebab utama.

Faktor pemicu gejala respon neurobiologik (Stuart & Sundeen, 1998) antara lain:

Kesehatan	Lingkungan	Sikap/prilaku
Gizi buruk Kurang tidur Irama sirkardian tidak seimbang Keletihan Infeksi Obat sistem saraf pusat Ganguan proses informasi Kurang olahraga Kelainan prilaku Alam perasaan abnormal Ansietas	Rasa bermusuhan/lingk. Penuh kritik Masalah perumahan Tekanan tehadap penampilan (kehilangan kemandirian dalam kehidupan) Perubahan dalam kejadian kehidupan, pola aktivitas hidup Stress (Kurang ketrampilan untuk dapat mempertahankan hidup) Kesukaran interpersonal Gangguan dalam hubungan interpersonal Kesepian (isolasi sosial, kurang dukungan sosial) Kehilangan isyarat lingkungan Tekanan pekerjaan Ketrampilan sosial yang kurang Kemiskinan Kurang tranportasi	Konsep diri rendah Keputusasaan/kurang percaya diri Kurang motivasi untuk mengunakan ketrampilan Kurang kendali/demoralisasi Perasaan dikuasai oleh gejala Tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritual Tampak/bertindak berbeda dengan orang lain yang berusia atau berbudaya sama Ketrampilan sosial kurang Perilaku agresif Perilaku amuk Pengelolaan pengobatan yang kurang Pengelolaan gejala yang kurang

Dari respon neurobiologis yang maladaptif akan menimbulkan dampak pada semua fungsi mental individu. dampak tersebut meliputi:

1)      Masalah-masalah fungsi kognitif

(1)   Ingatan

Kesulitan dalam mengakses dan menggunakan pikiran yang disimpan

Kerusakan ingatan jangka pendek dan jangka panjang

(2)   Perhatian

Ketidakmampuan untuk mempertahankan perhatian

Konsentrasi buruk

Mudah terganggu

(3)   Bentuk dan isi bicara

Asosiasi bebas

Tangensialitas/tak logis

Sirkumstansial

Bicara tertekan/mudah terganggu

(4.    Mengambil keputusan

Kegagalan untuk mengabstrakkan

Tidak dapat mengambil keputusan

Kurang penghayatan

Kerusakan penilaian

Pikiran tak logis

Kurang ketrampilan dalam perencanaan

Ketidakmampuan untuk melakukan tugas

(5)   Isi pikir

Delusi (- Paranoid, Kebesaran, Agama, Somatik,  Nihilistik)

Delusi Bizar ( Pikiran berpencaran, Sisip pikir,  Kontrol pikir)

 

2) Masalah yang berhubungan dengan persepsi:

(1)   Halusinasi

(2)   Ilusi

(3)   Masalah integritas sensori

3) Masalah yang berhubungan dengan emosi

(1)   Emosi yang diekpresikan dengan berlebihan

(2)   Emosi yang tidak diekspresikan

(3)   Alekstimia ; tak mampu memberi nama

(4)   Apati ; kurang memiliki perasaan, emosi, kepedulian  dan minat

(5)   Anhedonia; menurunnya kemampuan untuk mengalami kesenangan

4) Masalah yang berhubungan dengan gerakan dan  perilaku abnormal:

(1) Gerakan

·         Katatonia

·         Efek samping ektrapiramidal

·         Gerakan mata abnormal

·         Meringis

·         Apraksia (kesulitan melakukan kegiatan yang komplekas)

·         langkah yang tidak normal

·         Manerisme

(2) Perilaku:

• Deteorisasi penampilan
• Agresi/agitasi
• Perilaku steriotipik atau berulang
• Avolisi (kurang energi dan dan dorongan
• Kurang tekun dalam bekerja atau sekolah

1.3  Konsep timbulnya resiko tinggi terjadinya kekerasan pada klien Skizofrenia

Munculnya kekerasan resiko tinggi pada klien dengan Skizofrenia merupakan suatu proses yang sangat kompleks.  Mekanisme /psikodinamika terjadinya gangguan tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut (Keliat, dkk, 1999 hal.21) sebagai berikut:

 Mekanisme munculnya berbagai masalah keperawatan pada klien skiofrenia termasuk didalamnya masalah resiko terjadi kekerasan dapat dilihat pada bagan berikut.

1.4 Pengkajian data pada klien perilaku kekerasan

(1)   Identitas klien

(2)   Alasan masuk biasanya berprilaku aneh berupa marah-marah tanpa sebab, menyakiti diri sendiri atau orang lain sert merusak lingkungan.

(3)   Faktor predisposisi

-                   Riwayat kelahiran dan tumbuh kembang

-                   Riwayat pendidikan

-                   Riwayat pekerjaan

-                   Penggunaan waktu luang

-                   Hubungan antar manusia

-                   Tindakan anti sosial

-                   Penyakit yang pernah diderita

-                   Riwayat gangguan jiwa di masa lalu

-                   Pengobatan sebelumnya

-                   Kekerasan dalam keluarga

-                   Trauma karena aniaya fisik, seksual, atau tindakan kriminal

(4)   Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

(5)   Apakah ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

(6)   Bagaimanakah keadaan fisik klien secara umum (S : T: N: RR;TB;BB serta keluhan fisik yang lain

(7)   Bagaimanakah  kondisi psikososial klien  ?

-                   Genogram keluarga

-                   Konsep diri klien

-                   Hubungan sosial klien

-                   Spritual klien

(8) Bagaimanakah status mental klien:

-                   Penampilan

-                   Pembicaraan

-                   Aktivitas motorik

-                   Alam perasaan

-                   Afek

-                   Interaksi selama wawancara

-                   Persepsi klien

-                   Proses pikir

-                   Isi pikir

-                   Tingkat kesadaran

-                   Memori

-                   Tingkat konsentrasi dan berhitung

-                   Kemampuan penilaian

-                   Daya tilik  diri

(9) Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

(10) Kemampuan klien dalam kegiatan hidup sehari-hari

(11) Kebersihan diri klien

(12) Nutrisi klien

(13) Tidur klien bagaimana ?

(14) Apakah kklien memiliki sistem pendukung ?

(15) Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi

(16) Mekanisme koping apakah adaptif atau tidak

(17) Apakah klien memiliki masalah psikososial atau lingkungan

(18) Bagimanakah pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit jiwa

6 ) Rumusan masalah

Setelah dilakukan pengkajian kemudian dilakukan kegiatan  perumusan masalah keperawatan. Berdasarkan teori pohon masalah yang ada maka dapat dirumuskan beberasa permasalahan antara lain:

-                   Kekerasan resiko tinggi b.d adanya gangguan proses pikir

-                   Gangguan sosialisasi b.d hambatan komunikasi verbal

-                   Syndrome defisit perawatan diri b.d intoleransi aktivitas

-                   Ketegangan pemberi pelayanan perawatan b.d koping keluarga tidak efektif

7) Rencana keperawatan

Berdasarkan diagnose tersebut selanjutnya dirumuskan rencana keperawatan sebagai berikut

(1) Kekerasan resiko tinggi b.d adanya gangguan proses pikir

Tujuan jangka pendek

Klien mempertahankan agitasi pada tingkat yang dapat dikendalikan sehingga tidak akan menjadi kekerasan pada waktu ini.

Tujuan jangka panjang

Klien tidak akan membahayakan diri sendiri atau orang lain selama di rumah sakit maupundi rumah

Intervensi

TINDAKAN

RASIONAL

·      Bangun kepercayaan dengan klien ·         Jangan menngemukakan alasan, berdebat atau menentang waham. Upaya untuk tidak mempercayai delusi tidak ada gunanya. ·         Yakinkan pada orang itu bahwa dia berada dalam keadaan aman dan tidak berbahaya ·         Jangan  tinggalkan  klien itu sendiri, gunakan kejujuran dan keterbukaan setiap saat ·         Sarankan klien mengungkapkan perasaan ansietas, takut dan tidak amannya, tawarkan kepedulian dan perlindungan untuk mencegah cedera cedera terhadap diri sendiri atau orang lain. ·         Tunjukkan penerimaan terhadap kebutuhannya untuk mempertahankan keyakinannya yang salah. Membicarakan delusi/waham ketika mengalaminya mengaburkan realitas. Akan lebih baik, jika membicarakan pengalaman yang memicu timbulnya waham ·         Pusatkan pada pasien sebagai manusia , daripada  kebutuhan untuk mengendalikan gejala ·         Tetap tenang 1.      Kaji tingkat ansietas klien 2.      Kaji sensori yang menimbulkan keinginan melakukan kekerasan 3.      Jangan memenerima/atau mengeritik isi pikir klien yang salah 4.      Pertahankan tingkat rangsang  yang rendah pada lingkungan pasien 5.      Singkirkan semua obyek yang berpotensi membahayakan 6.      Pertahanakan sikap yang tenang dengan klien -                   Duduk bersama klien dan berikan observasi satu persatu jika terkaji menjadi bunuh diri secara aktif

- Untuk menghindari kecurigaan dan menumbuhkan keterbukaan. 1.    Dengan mengenali prilaku ini perawat dapat mengatasi sebelum kekerasan terjadi 2.    Untuk mengetahui perubahan isi pikiran yang menimbulkan perubahan prilaku 3.    Karena akan mengurangi kepercayaan dan memunculkan konflik perawat-klien yang dapat menghambat hubungan terapeutik. 4.    Ansietas meningkat pada rangsangan yg tinggi 5.    Dalamkeadaan disorientasi klien dapat menggunakan objek ini untuk tindakan kekerasan 6.    Ansietas dapat ditularkan kepada klien 7.    Keamanan klien  menjadi prioritas perawatan

(2) Kerusakan interaksi sosial b.d hambatan komunikasi verbal

Tujuan jangka pendek

Klien mengembangkan hubungan saling percaya dengan staf keperawatan dalam 5 hari, menghubungi satf untuk diajak interaksi

Tujuan jangka panjang

-                   Klien dengan sukarela meluangkan waktu bersama dengan klien –klien lain dan staf dalam aktivitas kelompok di bangsal

-                   Klien menahan diri dari menggunakan perilaku egosentris yang menyinggung orang lain dan tidak mendukung suatu hubungan pada saat pulang

Rencana

Rasionalisasi

·         Luangkan waktu dengan klien meskipun hanya duduk ·         Kembangkan hubungan perawat klien yang terapeutik melalui kontak yang sering , singkat dan sikap menerima ·         Setelah klien merasa nyaman dalam hubungan satu-persatu ajak klien ikut kegiatan kelompok. Dampingi pada awal. Berikan klien mengambil keputusan untuk meninggalkan kegiatan kelompok ·         Secara verbal akui ketidak hadiran klien dalam kegiatan kelompok ·         Ajarkan teknik asertif ·         Berikan umpan balik langsung dari interaksi klien dengan orang lain. Ajarkan cara berespon yang baik serta ketrampilan dalam melakukan hubungan dengan orang lain ·         Berikan penguatan secara positif jika klien berintraksi secara sukarela  dengan orang lain.

·         Untuk membentuk persepsi klien agar merasa berharga ·         Kehadiran, penyampaian dan penerimaan dapat menolong meningkatkan harga diri klien ·         Untuk memberikan rasa aman secara emosional kepada klien ·         Untuk memberikan bukti perhatian sehingga dapat menghambat harga diri klien ·         Pengetahuan tentang teknik asertif dapat meningkatkan hubungan klien dengan orang lain ·         Untuk mengubah prilaku klien kearah positif ·         Meningkatkan harga diri dan pengulangan prilaku positif pada klien

(3) Syndrome defisit perawatan diri b.d intoleransi aktivitas

Tujuan

Jangka pendek : Setelah dirawat selama 3 hari klien mampu menenenuhi kebutuhan sehari-harinya tanpa dibantu

Jangka panjang : Klien

Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-harinya secara wajar

RENCANA	RASIONAL
1.    Kaji kembali perilaku klien dalam pemenuhan kebuthan dasarnya seperti mandi, makan, minum, berpakaian, bab dan bak. 2.    Kaji dan pemahaman klien terhadap pemenuhan kebutuhan sehari-hari 3.    Berikan penguatan secara positif jika klien sudah mampu memenuhi kebutuhan dasarnya -	1.    Untuk mengetahui tingkat ketergantungan serta  kemampaun dan kemauan klien dalam nenenuhi kebutuhan sehari-hari 2.    Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya 3.    Untuk meningkatkan harga diri klien serta kllien dapat mengulang prilaku yang positif

BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian

2.1.1 Identitas

Nama                                                        : Tn Sm

Umur                                                         : 30 th

Jenis kelamin                                              : Laki-laki

Pendidikan                                                 : SGO

Pekerjaan                                                   : -

Alamat                                                            : Wonosalam, Jombang

Tanggal MRS                         : 3 September 2001

Tanggal pengkaian                  : 3 September 2001 Pk. 09.00 WIB

Register                                  : 10080694

Informan                                : Abu Amin (Ayah), Sofyan (Sepupu)

Penanggung jawab                  : Orang tua

2.1.2  Alasan MRS/Keluhan utama

Hetero anamnesa : Klien bicara ngelantur dan marah-marah dengan kata-kata maupun ancaman secara fisik  kepada orang lain tanpa sebab.

2.1.3  Faktor  Predisposisi

Hetero anamnesa : Klien  sudah mulai diam-diam dan menyendiri dan tertawa sendiri sejak lima tahun yang lalu setelah peristiwa kehilangan sepeda motor dan diputusi oleh pacarnya. Sejak tahun 1997  sejak gejala muncul klien sudah  diajak berobat kebeberapa tempat pelayanan kesehatan seperti RS Kertosono tahun 197 selama 3 hari, RS Mojowaru pada tahun 1998 selama 1 minggu karena marah-marah tanpa sebab. Keluarga mengakui tidak pernah teratur mengontrolkan anaknya. Jika keluhan berkurang klien tidak lagi mengontrol keadaan anaknya. Sejak th 1998 klien tidak menunjukkan prilaku yang membahayakan orang lain. Tetapi sejank tanggal 1 September 2001 klien dikeluhkan diam berjam-jam pada satu tempat tertentu, melihat jauh, pandangan kosong, lupa makan, minum, berpakaian dan mandi. Selain itu klien menunjukkan peningkan emosi yakni sering marah-marah (ngomel) dan memukul orang lain.

Klien memiliki riwayat pendidikan yang baik dan tidak punya masalah dalam belajar

Klien pernah bekerja di Kalimantan selama 3 tahun sejak tahun 1993 s.d 1996 dan pulang kembali ke rumah karena tidak betah dan kesepian. Sejak tahun 1996-1997 klien bekerja sebagai "mandor" di kebun tebu dan berhenti sejak mengalami gangguan pikiran.

2.1.4  Faktor Presipitasi

Kehilangan motor dan diputusi pacar pada tahun 1997 (Ibu klien)

2.1.5  Pemeriksaan Fisik

Tanda Vitaal   : TD 125/80 mm Hg, Nadi 80 X/mnt, Suhu : 36,5, ^oC, RR : 16 X/mnt

TB : 169 cm; BB : 63 Kg, Gizi cukup, Dyspnoe, Abdomen Supel, TTB, RF +/+, RP -/-

 

2) Konsep diri

1.      Harga diri :Klien tidak mampu mengungkapkan penilaian tentang harga dirinya

2.      Identitas diri : Klien merasa sebagai laki-laki

3.      Peran : Klien sebagai anak bungsu yang sampai saat ini belum bekerja. Klien mengatakan sudah punya istri (menurut keluarga klien belum punya istri)

4.      Ideal diri : ingin menjadi olahragawan

5.      Harga diri : Klien sebagai orang yang kuat dan berprestasi jika latihan hanya mau dengan orang yang bisa main bagus dan bisa mengimbanginya.

3) Hubungan sosial

Orang yang paling dekat dengan klien adalah ibu dan sepupu klien. Klien sebelum sakit aktif dalam kegiatan keolahragaan. Sekarang klien susah bersosialisasi karena bicara sering tidak nyambung, sering menyendiri serta sering marah-marah dengan orang disekitarnya.

4) Spiritual

Klien beragama islam, sebelum sakit sangat taat. Tetapi sekarang klien sering bingung tentang waktu sholat  dan bila sholat sering lama-lama.

2.1.7   Status Mental

(1)   Kesan umum           

Roman muka tanpa ekpresi, pakaian rapi, bersih  dan warna sesuai,  tampak selalu diam lama-lama, dan senyum sendiri. Bicara sendiri.

(2)   Hubungan penderita dengan pemeriksa; bicara terputus-putus, cepat beralih ,tidak mampu kontak lama,  dan irrelevan

(3)   Kesadaran :

Kwantitatif        : Kompos mentis (GCS : 4,5,6)

Kwalititif           : Berubah

Daya ingat jangka pendek buruk (cepat lupa setelah dicoba mengulang nama singkat pemeriksa)

(4)   Afek dan emosi : Afek tumpul dan cepat berubah

(5)   Proses berfikir :

Bentuk fikir : non realistik

Arus fikir : inkoheren, sirkumtansial dan asosiasi longgar

Isi fikir : Fobia (-), Waham (-), Halusinasi (-)

(6)   Insight : Insight pada skala 1, dimana klien mengingkari jika dirinya sakit klien hanya disuruh istirahat di rumag sakit.

(7)   Intelegensi : kemampuan menanggapi suatu persoalan sering tidak sesuai dan tidak rasional

(8)   Kemauan : menurun

(9)   Psikomotor : Selalu ingin bergerak

2.1.8   Kebutuhan Persiapan Pulang

1)      Klien sering tidak mau makan dan minum dengan alasan masih kenyang pada saat dikaji klien makan 2 X sehari dengan dirayu dahulu

2)      Bab 1 kali sehari dan Bak 4 kali sehari tanpa dibantu

3)      Klien Mandi 2 X sehari tetapi harus disuruh dahulu

4)      Klien memakai pakaian wajar, bersih dan rapi

5)      Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak karena kepalanya terasa sakit.

6)      Sistem pendukung yang ada : Ibu, ayah, saudara dan sepupu. Klien paling dekat dengan ibu dan sepupunya.

7)      Klien perlu dorongan untuk menjaga kebersihan dirinya, kebersihan pakaian  dan tempat tidurnya.

8)      Klien jarang pergi jauh dan biasanya kalau pergi diantar oleh sepupunya.

9)      Therapi yang didapatkan klien saat ini :

- Promaktil  1-1-1

- Stelazine   1-0-1

- Artan        1-0-1

2.1.9   Mekanisme Koping

Mekanisme koping : Regresi. Klien sering mengungkapkan keinginannya kepada sepupunya.

2.1.10 Masalah Psikososial dan Lingkungan

                        - Klien pernah kehilangan motor dan diputusi pacar dan sejak itu sering menyendiri

                        - Sejak sakit klien tidak bekerja lagi

                        - Kebutuhan hidup biasanya ditanggung oleh orang tua dan kakak klien.

2.1.11 Aspek  Medis

                        Diagnose medik saat ini adalah : Skizofrenia Hebifrenik berlanjut

 

2.3  Daftar Diagnosis Keperawatan

               1) Kekerasan resiko tinggi  b.d ketidakstabilan emosi dan gangguan proses pikir

               2)  Syndrome defisit perawatan diri b.d berkurangnya kemauan

               3) Kerusakan intraksi sosial b.d gangguan komunikasi verbal

           

2.4  Rencana Keperawatan

Kekerasan resiko tinggi terhadap orang lain b.d adanya ketidak stabilan emosi gangguan proses pikir

Tujuan jangka pendek

Klien mempertahankan agitasi pada tingkat yang dapat dikendalikan sehingga tidak akan menjadi kekerasan pada waktu ini.

Tujuan jangka panjang

Setelah dirawat selama 2 minggu klien tidak akan membahayakan diri sendiri atau orang lain selama di rumah sakit.

Intervensi

TINDAKAN

RASIONAL

1.     Bangun kepercayaan dengan klien ·         Jangan menngemukakan alasan, berdebat atau menentang waham. Upaya untuk tidak mempercayai delusi tidak ada gunanya. ·         Yakinkan pada orang itu bahwa dia berada dalam keadaan aman dan tidak berbahaya ·         Jangan  tinggalkan  klien itu sendiri, gunakan kejujuran dan keterbukaan setiap saat ·         Sarankan klien mengungkapkan perasaan ansietas, takut dan tidak amannya, tawarkan kepedulian dan perlindungan untuk mencegah cedera cedera terhadap diri sendiri atau orang lain. ·         Tunjukkan penerimaan terhadap kebutuhannya untuk mempertahankan keyakinannya yang salah. Membicarakan delusi/waham ketika mengalaminya mengaburkan realitas. Akan lebih baik, jika membicarakan pengalaman yang memicu timbulnya waham ·         Pusatkan pada pasien sebagai manusia , daripada  kebutuhan untuk mengendalikan gejala ·         Tetap tenang ·         Kaji tingkat ansietas klien ·         Kaji sensori yang menimbulkan keinginan melakukan kekerasan ·         Jangan memenerima/atau mengeritik isi pikir klien yang salah ·         Pertahankan tingkat rangsang  yang rendah pada lingkungan pasien ·         Singkirkan semua obyek yang berpotensi membahayakan ·         Pertahanakan sikap yang tenang dengan klien

·      Untuk menghindari kecurigaan dan menumbuhkan keterbukaan. ·      Dengan mengenali prilaku ini perawat dapat mengatasi sebelum kekerasan terjadi ·      Untuk mengetahui perubahan isi pikiran yang menimbulkan perubahan prilaku ·      Karena akan mengurangi kepercayaan dan memunculkan konflik perawat-klien yang dapat menghambat hubungan terapeutik. ·      Ansietas meningkat pada rangsangan yg tinggi ·      Dalamkeadaan disorientasi klien dapat menggunakan objek ini untuk tindakan kekerasan ·      Ansietas dapat ditularkan kepada klien

(2) Kerusakan interaksi sosial b.d hambatan komunikasi verbal

Tujuan jangka pendek

·         Klien mengembangkan hubungan saling percaya dengan staf keperawatan dalam 5 hari, menghubungi staf untuk diajak interaksi

Tujuan jangka panjang

·         Setelah 2 minggu klien dengan sukarela meluangkan waktu bersama dengan klien –klien lain dan staf dalam aktivitas kelompok di bangsal

·         Klien menahan diri dari menggunakan perilaku egosentris yang menyinggung orang lain dan tidak mendukung suatu hubungan pada saat pulang

Rencana

Rasionalisasi

·         Luangkan waktu dengan klien meskipun hanya duduk ·         Kembangkan hubungan perawat klien yang terapeutik melalui kontak yang sering , singkat dan sikap menerima ·         Setelah klien merasa nyaman dalam hubungan satu-persatu ajak klien ikut kegiatan kelompok. Dampingi pada awal. Berikan klien mengambil keputusan untuk meninggalkan kegiatan kelompok ·         Secara verbal akui ketidak hadiran klien dalam kegiatan kelompok ·         Ajarkan teknik asertif ·         Berikan umpan balik langsung dari interaksi klien dengan orang lain. Ajarkan cara berespon yang baik serta ketrampilan dalam melakukan hubungan dengan orang lain ·         Berikan penguatan secara positif jika klien berintraksi secara sukarela  dengan orang lain.

·         Untuk membentuk persepsi klien agar merasa berharga ·         Kehadiran, penyampaian dan penerimaan dapat menolong meningkatkan harga diri klien ·         Untuk memberikan rasa aman secara emosional kepada klien ·         Untuk memberikan bukti perhatian sehingga dapat menghambat harga diri klien ·         Pengetahuan tentang teknik asertif dapat meningkatkan hubungan klien dengan orang lain ·         Untuk mengubah prilaku klien kearah positif ·         Meningkatkan harga diri dan pengulangan prilaku positif pada klien

(3) Syndrome defisit perawatan diri b.d intoleransi aktivitas

Tujuan

Jangka pendek : Setelah dirawat selama 3 hari klien mampu menenenuhi kebutuhan sehari-harinya tanpa dibantu

Jangka panjang : Klien

Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-harinya secara wajar

RENCANA	RASIONAL
·         Kaji kembali perilaku klien dalam pemenuhan kebuthan dasarnya seperti mandi, makan, minum, berpakaian, bab dan bak. ·         Kaji dan pemahaman klien terhadap pemenuhan kebutuhan sehari-hari ·         Ajak klien melakukan aktivitas kelompok dan terapi fisik ·         Berikan penguatan secara positif jika klien sudah mampu memenuhi kebutuhan dasarnya -	·         Untuk mengetahui tingkat ketergantungan serta  kemampaun dan kemauan klien dalam nenenuhi kebutuhan sehari-hari ·         Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya ·         Untuk menumbuhkan kemauan klien ·         Untuk meningkatkan harga diri klien serta kllien dapat mengulang prilaku yang positif

2.5  Tindakan Keperawatan

Kekerasan resiko tinggi

TGL/ JAM	TINDAKAN PERAWATAN	HASIL	PELAKSANA
3-9-01 07.30 08.00 10.00 12.30 13.30 4-9-01 07.30 08.30 13.00 5-9-01 07.30 08.30 13.00 13.30 6-9-01 07.30 08.30 13.00 13.30 7-9-01 07.30 08.30 13.00 13.30 10-9-01 07.30 08.30 13.00 13.30 11-9-01 07.30 08.30 13.00 13.30 12-9-01 07.30 08.30 13.00 13.30 13-9-01 07.30 08.30 13.00 13.30 14-9-01 07.30 08.30 13.00 13.30	Mengorientasikan ruangan 1.     Melakukan intraksi awal Meyakinkan kien bahwa dia berada dalam keadaan aman dan tidak berbahaya Menyarankan klien mengungkapkan perasaan ansietas, takut dan tidak amannya, menawarkan kepedulian dan perlindungan untuk mencegah cedera cedera terhadap diri sendiri atau orang lain. ·         Mengkaji tingkat ansietas klien Mengkaji sensori yang menimbulkan keinginan melakukan kekerasan Mempertahankan tingkat rangsang  yang rendah pada lingkungan pasien Memberikan promaktil 200 gr Menyingkirkan semua obyek yang berpotensi membahayakan seperti potngan kaca Mendampingi klien makan pagi dan minum obat Promaktil 200 gr Stelazine  1 tab Artane     1 tab Unagen    1 tab Melakukan komunikasi dan pendekatan dengan klien Menanyakan perasaan klien saat ini serta keluhan klien saat ini Mendampingi klien minum Promaktil  200tab                                           Unagen    1 tab Mendampingi klien makan pagi dan minum obat Promaktil 200 gr Stelazine  1 tab Artane     1 tab Unagen    1 tab Melakukan komunikasi dan pendekatan dengan klien, menanyakan keluhan yang dirasakan klien sepanjang sore dan malam hari Menanyakan perasaan klien saat ini serta keluhan klien saat ini Mendampingi klien minum Promaktil 200 tab                                           Unagen    1 tab Menyampaikan bahwa perawat akan pulang dan berharap klien tenang Mendampingi klien makan pagi dan minum obat Promaktil 200 gr Stelazine  1 tab Artane     1 tab Unagen    1 tab Menanyakan perasaan klien saat ini serta keluhan klien saat ini Mendampingi klien minum Promaktil 200 tab                                           Unagen    1 tab Mengobservasi  keadaan umum klien Mendampingi klien makan pagi dan minum obat Promaktil 200 gr Stelazine  1 tab Artane     1 tab Unagen    1 tab Menanyakan perasaan klien saat ini serta keluhan klien saat ini Mendampingi klien minum Promaktil 100 tab                                           Unagen    1 tab Mengobservasi  keadaan umum klien Mendampingi klien makan pagi dan minum obat Promaktil 200 gr Stelazine  1 tab Artane     1 tab Menanyakan perasaan klien saat ini serta keluhan klien saat ini Mendampingi klien minum Promaktil 100 mg                                           Mengobservasi  keadaan umum klien Mendampingi klien makan pagi dan minum obat Promaktil 100 gr Stelazine  1 tab Artane     1 tab Menanyakan perasaan klien saat ini serta keluhan klien saat ini Mendampingi klien minum Promaktil 1 tab                                            Mengobservasi  keadaan umum klien Mendampingi klien makan pagi dan minum obat Promaktil 100 gr Cloraxil 1/2 tab Artane     1/2 tab Menanyakan perasaan klien saat ini serta keluhan klien saat ini. Menkaji tingkat kecemasan klien Mendampingi klien minum Promaktil 1/2 tab                                           Cloraxil 1/2 tab Mengobservasi  keadaan umum klien Mendampingi klien makan pagi dan minum obat Promaktil 100 gr Cloraxil 1/2 tab Artane     1/2 tab Menanyakan perasaan klien saat ini serta keluhan klien saat ini. Menkaji tingkat kecemasan klien Mendampingi klien minum Promaktil 1/2 tab                                           Cloraxil    1/2 tab Mengobservasi KU Klien Mengobservasi  keadaan umum klien Mendampingi klien makan pagi dan minum obat Promaktil 100 gr Cloraxil 1/2 tab Artane     1/2 tab Menanyakan perasaan klien saat ini serta keluhan klien saat ini. Menkaji tingkat kecemasan klien Mendampingi klien minum Promaktil 1/2 t ab                                           Cloraxil  1/2  tab Mengobservasi  keadaan umum klien	·         Klien dan keluarga mengerti ·         Klien menerima perawat ·         Bila kurang tidur atau terlalu ramai ·         Lingkungan aman karena dirawat di rungan kelas. ·         Neuroleptika DET ·         Lingkungan aman ·         Obat disembunyikan di kantong kemudian klien dirayu untuk meminum. ·         Klien minum semua obat ·         Klien bisa menerima klien ·         Klien minum obat ·         Klien minum semua obat ·         Klien bisa menerima klien dan mengeluh kepala pusing pada malam hari sehingga susah tidur ·         Klien minum obat ·         Klien dan keluarga bersedia ·         Klien minum semua obat ·         Klien bisa menerima klien ·         Klien minum obat ·         Klien tertidur ·         Klien minum semua obat ·         Klien bisa menerima ·         Klien minum obat ·         Klien tertidur ·         Klien minum semua obat ·         Klien bisa menerima perawat ·         Klien minum obat ·         Klien tertidur ·         Klien minum semua obat ·         Klien bisa menerima kehadiran perawat ·         Klien minum obat ·         Klien mengeluh badan panas ·         Klien minum semua obat ·         Klien bisa menerima klien ·         Klien minum obat ·         Klien tenang ·         Klien minum semua obat ·         Klien bisa menerima klien ·         Klien minum obat ·         Klien tenang ·         Klien minum semua obat ·         Klien bisa menerima klien ·         Klien minum obat ·         Klien tenang

Kerusakan interaksi sosial b.d hambatan komunikasi verbal

TGL/ JAM	TINDAKAN	HASIL	PELAKSANA
4-9-01 08.00 08.30 09.30 7-9-01 08.00 08.30 09.30 11-9-01 08.00 08.30 09.30 14-9-01 08.00 08.30 09.30	·         Meluangkan waktu dengan klien  duduk dan berbicara tentang  hoby klien. ·         Setelah klien merasa nyaman dalam hubungan satu-persatu lalu mengajak klien ikut kegiatan kelompok. ·         Secara verbal mengakui kemampuan klien dalam kegiatan olaharaga ·         Mengajarkan klien melakukan interaksi dan perkenalan dengan klien lalin ·         Meluangkan waktu dengan klien  duduk dan berbicara tentang  kesukaan klien ·         Setelah klien merasa nyaman dalam hubungan satu-persatu lalu mengajak klien ikut kegiatan kelompok. ·         Secara verbal mengakui kemampuan klien dalam kegiatan olahraga ·         Mengajarkan klien melakukan interaksi dan perkenalan dengan klien lalin ·         Meluangkan waktu dengan klien  duduk dan berbicara tentang  kesukaan klien ·         Setelah klien merasa nyaman dalam hubungan satu-persatu lalu mengajak klien ikut kegiatan kelompok. ·         Mengajarkan klien melakukan interaksi dan perkenalan dengan klien lalin ·         Meluangkan waktu dengan klien  duduk dan berbicara tentang  kesukaan klien ·         Setelah klien merasa nyaman dalam hubungan satu-persatu lalu mengajak klien ikut kegiatan kelompok. ·         Secara verbal mengakui kemampuan klien dalam kegiatan olahraga Mengajarkan klien melakukan interaksi dan perkenalan dengan klien lalin	·         Cerita klien ngelantur dan sirkumtansial kien suka bulutangkis ·         Klien ikut senam dan main badminton ·         Kien senang ·         Klien belum bersedia karena maih malu ·         Cerita klien ngelantur dan sirkumtansial kien suka bulutangkis ·         Klien ikut senam dan main badminton ·         Kien senang Klien belum bersedia karena maih malu ·         Cerita klien ngelantur dan sirkumtansial klien suka main bola ·         Klien iikut terapi kelompok dan klien ·         Kien senang dan mau  bercerita tetapi sirkumtial ·         Klien belum bersedia karena maih malu ·         Cerita klien ngelantur dan sirkumtansial kien suka bulutangkis Klien ikut senam dan main badminton ·         Kien senang ·         Klien belum bersedia karena maih malu

Syndrome defisit perawatan diri

TGL/ JAM	TINDAKAN	HASIL	PELAK SANA
4-9-01 07.30 07.40 12.30 13.00 7-9-01 07.30 07.40 08.10 12.30 13.00 7-9-01 07.30 07.40 08.00 12.30 14-9-01 07.30 07.40 12.30 13.15	Menanyakan apakah klien sudah mandi, makan dan ganti pakaian Menganjurkan klien mandi dan makan Menganjurkan klien makan siang dan minum cukup air Menganjurka agar klien melakukan kegiatan mengisi waktu kosong Menanyakan apakah klien sudah mandi, makan dan ganti pakaian Menganjurkan klien makan dan mengganti pakaian Mengajak klien mengatur tempat tidur Menganjurkan klien makan siang dan minum cukup air Menganjurka agar klien melakukan kegiatan mengisi waktu kosong Menanyakan apakah klien sudah mandi, makan dan ganti pakaian Menganjurkan klien makan dan mengganti pakaian Menganjurkan klien makan siang dan minum cukup air Mengajak klien membersihkan TT Menganjurka agar klien melakukan kegiatan mengisi waktu kosong Menanyakan apakah klien sudah mandi, makan dan ganti pakaian Menganjurkan klien makan dan mengganti pakaian Menganjurkan klien makan siang dan minum cukup air Menganjurka agar klien melakukan kegiatan mengisi waktu kosong	Klien mengatakan sudah, tetapi keluarga mengatakan belum. Kien berdalih masih bersih dan perutmya sudah kenyang Tetapi kemudian bersedia untuk mandi dan dilanjutkan makan pagi Klien makan nasi yang dibelikan dari luar dan minum air Klien menulis tentang resep masakan tetapi bahasanya tidak koheren. Klien mengatakan sudah, tetapi keluarga mengatakan belum. Kien berdalih sudah kenyang Tetapi kemudian bersedia untuk mandi dan dilanjutkan makan pagi Klien dapat ikut serta Klien makan nasi yang dibelikan dari luar dan minum air Klien menulis tentang resep masakan tetapi bahasanya tidak koheren. Klien mengatakan sudah, tetapi keluarga mengatakan belum. Kien berdalih sudah kenyang Tetapi kemudian bersedia untuk mandi dan dilanjutkan makan pagi. Klien makan nasi yang dibelikan dari luar dan minum air Klien bersedia bersama pwrt Klien menulis tentang resep masakan tetapi bahasanya tidak koheren. Kien berdalih sudah kenyang Tetapi kemudian bersedia untuk mandi dan dilanjutkan makan pagi. Klien makan nasi yang dibelikan dari luar dan minum air baaju klien diganti dengan kaus Klien makan makanan yang disediakan RS dan minum air Klien menulis tentang resep masakan tetapi bahasanya tidak koheren.

2.6  Evaluasi

TGL/ JAM	DX	PERKEMBANGAN
17/9/01	Kekerasaan resiko tinggi terhadap orang lain	S : O : A: P:
17/9/01	Kerusakan interaksi sosial	S : O : A : P:
17/9/01	Syndrome defisit perawatan diri	S : O A : P :

DAFTAR PUSTAKA

Greager (1995) Human Anatomi and Fhysiolgi, Wadsworth Publishing Company, Belmont, California

Keliat B.A dkk, (1998), Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Penerbit Buku Kedokteran , EGC, Jakarta

Maramis  W.F (1998), Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Airlangga University Press, Jakarta

Stuart & Sundeen (1998) Buku Saku Keperawatan Jiwa, Penerbit Buku Kedokteran , EGC, Jakarta

Subowo (1993), Imunologi Klinik, Percetakan Angkasa, Bandung

Townsend M.C (1998), Buku Saku Diagnosis Keperawatan Pada Keperawatan Psikiatri, Penerbit Buku Kedokteran , EGC, Jakarta