Tanggal di data : 19 April 2009
Jam : 10.00 Wib
No. Reg : 111
- PENGKAJIAN
- DATA SUBJEKTIF
- Biodata
Nama Ibu : Ny "W" Nama ayah : Tn"A"
Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SI
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Indra giri Alamat : Jl. Indra giri
Pd. Harapan Pd. Harapan
- Keluhan utama
- Ibu datang dengan keluhan tidak merasakan gerakan janin sejak 2 hari yang lalu dan dari kemaluannya keluar cairan yang berwarna merah coklat
- Riwayat kesehatan
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit TBC, hipertensi, Asma, Jantung, hepatitis, DM
- Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit asma, hipertensi, jantung, Hepatitis, TBC, DM
- Riwayat Kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma, hipertensi, Jantung, hepatitis, TBC, DM serta gamely
- Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (-)
- Riwayat Kehamilan Sekarang
- G1P1A0
- HPHT : 2 September 2008
- TP : 9 Agustus 2009
- Keluhan
TM 1 : Mual dan muntah
TM II : tidak merasakan gerakan janin
- Imunisasi
TT1 : 20 mg
- Riwayat menstruasi
- Menarche : 14 tahun
- Siklus : 28 hari
- Lama : 5-6 hari
- Jumlah : 3-4x ganti pembalut/ hari
- Keluhan : tidak ada
- Riwayat Kontrasepsi (-)
- Jenis KB yang pernah digunakan : Suntik
- Lama menggunakan : suntik 2 tahun
- Alasan berhenti : suntik, BB bertambah
- Rencana penggunaan KB : belum tahu
- Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : Syah
Perkawinan yang ke : 1 (satu)
Lama pernikahan : 1 tahun
Usia waktu menikah : 24 tahun
- Riwayat Psikososial spiritual
- Hubungan dengan suami : Baik
- Kebiasaan berobat : Bidan
- Ketergantungan obat dan alcohol : tidak ada
- Ketaatan beribadah : Taat beribadah
- Kebutuhan sehari-hari
- Nutrisi
Makan
- Frekuensi : 3 x /hari
- Jumlah : 1 porsi
- Keluhan : tidak ada
Minum
- Frekuensi : ± 8 gelas/hari
- Jenis : air putih, susu, teh
- Keluhan : Tidak ada
- Eliminasi
BAB
- Frekuensi : 1 x/hari
- Konsistensi : Lembek
- Keluhan : tidak ada
BAK
- Frekuensi : 5-6 x/hari
- Warna : Kuning jernih
- Keluhan : tidak ada
- Personal Hygiene
- Mandi : 2 x sehari
- Cuci rambut : 5x seminggu
- Gosok gigi : 2 x sehari
- Potong kuku : 1 kali seminggu
- Ganti pakaian dalam : 2-3 x sehari
- Istirahat dan tidur
- Tidur siang : ± 2 jam
- Tidur malam : ± 8 jam
- Aktivitas
Ibu mengerjakan pekerjaan IRT seperti biasa misalnya memasak, mencuci dll
- Data Objektif
- Pemeriksaan Umum
K/u : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
TTV :
TD : 110/70mmHg
Pols : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 37,1 0C
- Pemeriksaan Fisik
- Infeksi
- Kepala
Bentuk : Normal
Rambut : tidak rontok
Distribusi : Merata
Kebersihan : Bersih
- Mata
Conjungtiva : Anemis
Sklera : an ikterik
- Hidung
Bentuk : normal
Kebersihan : Bersih
Secret : tidak ada
- Mulut
Mukosa bibir : lembab
Kebersihan : Bersih
Caries : tidak ada
Kelainan : tidak ada
- Telinga
Bentuk : normal
Fungsi : baik
Kebersihan : bersih
- Leher
Pembengkakan vena jugularis : Tidak ada
Pembengkakan Kelenjar limfe : Tidak ada
Pembengkakan kelenjar tyroid : Tidak ada
- Dada/ Payudara
Pembesaran : Mengeci
Bentuk : tidak ada kelainan
Putting susu : Menonjol ka/ki
Areola mamae : hiperpigmentasi
Pengeluaran : Tidak ada
Bekas operasi : tidak ada
- Abdomen
Bekas operasi : tidak ada
Pembesaran : mengecilNyeri tekan : Tidak ada
- Ekstremitas
Kelengkapan : Lengkap
Fungsi : Baik
Varises : Tidak ada
Oedema : ada
Reflek patella : (+) ka/ki
- Genetalia luar
Kebersihan : keluar caiaran berwarna kecoklatan
Varices : tidak ada
Oedema : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Pengeluaran : Cairan vagina berwarna merah coklat
- Palpasi
Leopold I : TFU setinggi pertengahan simpysis dan pusat (20 cm), pada fundus teraba bagian lunak, agak bundar, tidak melenting
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba tahanan yang memanjang dari atas ke bawah, sedangkan bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold III : Bagian terbawah perut ibu teraba bagian keras, bulat, melenting, dan masih dapat digoyangkan lagi
Leopold IV : Belum dapat dilakukan
- Auskultasi
DJJ : -
P. max : -
Frekuensi : -
Irama : -
Kekuatan : -
- Pemeriksaan penunjang
- Darah
HB : 10 gr %
Gol. Darah : A
- Urine
Reduksi : -
Protein : -
- INTERPRETASI DATA
- Diagnosa
Ny "W" umur 25 tahun G1P0A0 hamil 24 mg, intra uterin, janin tunggal mati
Dasar : DS : ibu mengatakan
- Tidak merasakan gerakan janin sejak 2 hari
- Keluar cairan vagina yang bermuara merah coklat
DO:
- Keadaan lemah
- TFU tidak sesuai dengan umur kehamilan
- Abdomen
Pembesaran : Mengecil
Bekas SC : Tidak ada
- DJJ : Tidak terdengar
- Masalah
M1 : Ibu lemah dan khawatir akan keadaan dirinya dan janinnya
DS :
- Ibu mengatakan nyeri kepala dan ulu hati, serta penglihatan kabur
DO :
- Ibu tampak begitu lemah
- Kebutuhan
- Informasi tenang hasil pemeriksaan dan keadaan yang sedang terjadi
- Pertahankan kestabilan K/U ibu
- Support mental
- Observasi dan pemantauan sacara ketat terhadap keadaan ibu maupun janin
- Rujukan
- MASALAH POTENSIAL
- Potensial terjadinya IUFD
Dasar : Tidak merasakan gerakan janin
- TINDAKAN SEGERA
a.Observai
- Rujuk
- INTERVENSI
No | Hr/Tgl | Tujuan dan Kriteria | Intervensi | Rasional | Paraf |
Dx | Tujuan : Kehamilan dapat segera diakhiri dengan baik Kriteria :
|
|
|
- IMPLEMENTASI
No | Hari/Tgl | Implementasi | Respon | Paraf |
Dx | 11 April 10.30 Wib |
|
| |
|
| |||
|
| |||
M1 |
|
|
- EVALUASI
No | Hari/Tgl | Evaluasi | Paraf | |
Dx | 11 April 2008 12.00 Wib | S: O: A: P: |
Intervensi dihentikan |
0 komentar:
Posting Komentar