DOKUMENTASI DAN PROSES KEPERAWATAN

Pentingnya :

Dilihat dari berbagai aspek :

1. Hukum : Semua catatan, informasi tentang klien merupakan dokumen resmi dan bernilai hukumà sebagai barang bukti di pengadilan bila terjadi suatu masalah.

Oleh karena itu data harus :

- Diidentifikasi secara lengkap

- Jelas

- Obyektif

- Ditandatangani

- Tanggal, jam harus jelas

- Hindari penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah

2. Jaminan mutu : pencatatan data klien yang lengkap dan akuratà membantu perawat dalam mengidentifikasi masalah, memonitor dan menyelesaikan masalah klienà membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
3. Komunikasi : dokumen keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien tenaga kesehatan lain/perawat lain bisa melihat catatan yang ada (sebagai alat komunikasi)à dalam memberikan askep
4. Finansial : Dokumen dapat bernilai keuanganà sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien
5. Pendidikan : Karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan askep yang dapat dipergunakan sebagi referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan
6. Penelitian : Datamya mengandung informasi yang dapat dijadikan bahan/obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan
7. Akreditasi : Dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan

Standar Dokumen

Pengertian : Sebagai ukuran/model terhadap sesuatu yang hampir sama

Standar keperawatan : suatu pernyataan yang menjelaskan kwalitas, karakteristik, proferti atau performan yang diharapkan terhadap aspek praktek keperawatan

Standar dokumen : sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpangan dan tehnik pencatatan yang benar

Standar tanggung jawab individu professional

10 standar tindakan keperawatan (ANA’73)

1. Memberikan pelayanan denagn menghargai klien sebagai mahluk hidup
2. Melindungi hak pasien
3. Mempertahankan komponen tndakan keperawatan dan mengenal serta menerima tanggungjawab pribadi terhadap tindakannya
4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselematannya diakibatkan orang lain yang kurang komponen dan etis dan illegal
5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kreteria untuk menerima tanggung jawab dan tugas limpah tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya
6. Partisipasi dalam kegiatan riset, jika
7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktek/pelayanan keperawatan dan pendidikan
8. Meningkatkan dan mempertahankan kwalitas keperawatan tenaga perawat lainnya dan partisifasi dan kegiatan profesi
9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya
10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya

Lingkup kegiatan independen keperawatan

Tanggung jawab perawat :

1. Menjaga akurasi terhadap catatn pelayanan keperawatanà dokumen tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan keperawatan
2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurngi/mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien
3. Mencatat semua tindakan keperawatan pasienà merawat terhadap situasi klinis dan menentukan rencana tindakan
4. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya

Independen lingkup merupakan aktivitas keperawatan yang dilaksanakan secara team dengan profesi kesehatan lainnyaà perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan lainnya (dokter, farmasi, gizi, fisiotherap I)

Standar tanggung jawab profesi keperawatan :

1. Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpangan
2. Memberi masukan sebagai suatu code
3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktek keperawatan dan multi disiplin profesi keperawatan
5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan pasien
6. Memenuhi permintaan keperawatan dan akreditasi dan pemakai/ masyarakat

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com