evidance base dalam hiv pada ibu hamil

PENDAHULUAN

            Berdasarkan data Departemen Kesehatan (Depkes) pada periode Juli-September 2006 secara kumulatif tercatat pengidap HIV positif di Indonesia telah mencapai 4.617 orang dan AIDS 6.987 orang.

HIV adalah kondisi medis kronis yang kompleks, jika tidak diobati, terkait dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Transmisi HIV adalah melalui hubungan seksual, penggunaan narkoba suntikan, transfusi darah atau produk darah dan dari ibu ke anak selama kehamilan dan menyusui. HIV merupakan retrovirus yang mengandung reverse transcriptase. Enzim ini memungkinkan virus untuk menukarkan genom RNA menjadi DNA, yang kemudian berintegrasi ke dalam DNA sel inang. HIV memilih sasarannya limfosit yang mengekspresikan molekul CD4 (CD4 limfosit), menyebabkan imunosupresi yang progresif. Ketika CD4 limfosit jatuh di bawah tingkat kritis, orang yang terinfeksi menjadi lebih rentan terhadap infeksi oportunistik dan keganasan. ^1,2

            Pengobatan dengan kombinasi tiga atau lebih obat anti-retroviral, yang dikenal sebagai ‘Highly active anti-retroviral therapy’ (HAART), telah menyebabkan penurunan dramatis kesakitan dan peningkatan harapan hidup. Namun, manfaat ini dibatasi untuk negara-negara yang mampu regimen obat ini dan memiliki infrastruktur untuk membebaskan mereka dengan aman dan efektif. Tiga kelas obat anti-retroviral yang paling umum digunakan pada kehamilan adalah nucleoside reverse transcriptase inhibitor, non-nukleoside transcriptase inhibitor reverse dan protease inhibitors. ^2,3

 

BAB 1

1.1 EPIDEMIOLOGI

            Untuk negara-negara industri, bukti pertama dari epidemi AIDS di antara kelompok individu yang berbagi eksposur risiko umum. Di Amerika Serikat, pria homoseksual yang aktif secara seksual adalah di antara yang pertama menyajikan dengan manifestasi penyakit HIV, diikuti oleh penerima darah atau produk darah,  pengguna narkoba suntikan, dan akhirnya, anak-anak dari ibu beresiko. Perempuan yang mewakili telah meningkatkan proporsi kasus AIDS yang dilaporkan di Amerika Serikat, untuk 26% kasus dewasa di 2001 . Tujuh puluh delapan persen kasus AIDS pada perempuan adalah di Afrika Amerika dan Hispanik, dibandingkan dengan 52% dari kasus pada pria. ^1,3

            Di negara berkembang, epidemi AIDS terwujud cukup berbeda, baik karena tanda-tanda dan gejala yang sulit untuk membedakan dari bersaing penyebab kesakitan dan kematian, dan karena epidemi lebih umum, tampaknya bukan terbatas pada kelompok "berisiko tinggi" tertentu. Di seluruh dunia, wanita sekarang mewakili 50% dari seluruh orang dewasa yang hidup dengan HIV dan AIDS, dan proporsi ini telah terus meningkat dari waktu ke waktu. ^3,4

1.2 RISIKO PENULARAN HIV

Risiko penularan HIV pada kehamilan tergantung pada status kesehatan ibu (WHO stadium klinis HIV), viral load (jumlah masuknya virus) dan berbagai faktor obstetri. Secara umum risiko penularan akan tertinggi jika varemia ibu tinggi dan / atau jumlah CD4 yang rendah. Namun, transmisi telah dilaporkan pada pasien dengan viral load yang rendah kurang dari 1000 eksemplar / ml. Tidak ada bukti di mana penularan viral load terjadi. Berdasarkan 13 studi kohort risiko penularan vertikal tanpa pengobatan ARV diperkirakan sekitar 15 sampai 30% di seluruh dunia. Oleh karena kesehatan ibu memainkan peranan penting dalam mengurangi penularan perinatal, strategi untuk meningkatkan perawatan terkait HIV untuk ibu terinfeksi HIV sangat penting untuk mengurangi infeksi HIV pada anak. ^27,31,39

            Faktor obstetrik yang paling penting yang mempengaruhi tingkat penularan adalah durasi pecah ketuban dan cara persalinan. Pemantauan invasif, instrumental persalinan dan prematuritas juga telah terbukti meningkatkan laju penularan perinatal. Studi pada anak kembar menunjukkan bahwa kembar lahir pertama lebih berisiko penularan dari lahir kedua. Ini mendukung bukti bahwa keberadaan virus di saluran kelamin berpengaruh pada transmisi vertikal. Prosedur invasif (amniosentesis misalnya, chorionic villus sampling) untuk diagnosis prenatal ini tidak dianjurkan kecuali potensi manfaat lebih besar daripada risiko. ^9,28,29

1.2.1 Risiko MTCT pada wanita yang tidak diterapi

Risiko transmisi HIV dari ibu-ke-bayi (mother-to-child transmission) adalah antara 15% dan 20% pada wanita yang tidak menyusui di Eropa dan antara 25% dan 40% yang menyusui pada poplasi di Afrika.3 Dengan tidak adanya menyusui, diperkirakan bahwa lebih dari 80% transmisi terjadi dalam kandungan, sekitar waktu kehamilan dan persalinan. Pada wanita yang tidak diobati, risiko penularan ditentukan oleh kesehatan ibu, asupan bayi dan faktor obstetri. Secara keseluruhan, terdapat hubungan linier yang erat antara viral load ibu dan risiko penularan, tetapi transmisi langka telah dilaporkan bahkan ketika varemia plasma adalah kurang dari 50 kopi / ml pada saat persalinan. Faktor obstetrik yang hanya secara konsisten telah dikaitkan dengan transmisi adalah cara persalinan, lama pecahnya ketuban dan persalinan sebelum 32 minggu kehamilan. Infeksi menular seksual dan chorioamnionitis juga telah dikaitkan dengan penularan HIV perinatal dalam beberapa studi. Menyusui melipatgandakan risiko penularan ibu-ke-anak dari sekitar 14% menjadi 28%. ^4,5,6

Listen1.2. Risiko MTCT pada wanita yang mendapat terapi ARV

Tingkat Transmisi kurang dari 2% telah dilaporkan dalam studi dari negara-negara kaya sumber daya alam dalam beberapa tahun terakhir, karena ART yang efektif (yang mengarah rendah atau tidak terdeteksi jumlah virus dalam plasma), manajemen persalinan yang tepat dan menghindari pemberian ASI. Bagi wanita yang tidak menyusui yang mengambil ART, di mana plasma viral load kurang dari 50 kopi / ml pada persalinan, transmisi ibu-ke tingkat-anak dalam dua studi kohort besar di Eropa (Inggris / Irlandia dan Perancis) adalah kurang dari 1%, terlepas dari modus persalinan. Dalam kohort di Inggris/ Irlandia, antara 2117 bayi yang lahir dari ibu yang HIV positif dan mengambil ART yang memiliki viral load kurang dari 50 kopi / ml pada pengiriman, hanya tiga bayi terinfeksi (0,1% ) .

            Dalam kohort Perancis, 1338 perempuan yang HIV-positif yang dengan persalinan hamil aterm dengan viral load pada saat kelahiran kurang dari 50 kopi / ml dan lima bayi terinfeksi (0,4%) . Untuk kedua kohort, prinsip risiko faktor untuk transmisi tingginya plasma varemia di persalinan, durasi singkat ART dan persalinan yang kurang dari 32 minggu masa gestasi. Berbeda dengan perempuan yang tidak diobati, beberapa transmisi yang terjadi pada wanita yang menerima ART cenderung sebagai hasil dari transmisi in utero yang terjadi sebelum terapi,bukan transmisi perinatal.  ^4,5,6

            Penularan ibu-ke-bayi (MTCT) adalah sumber yang paling umum dan penting pada infeksi HIV di masa kanak-kanak. Dengan tidak adanya intervensi apapun, antara 30% dan 45% anak yang lahir dari ibu HIV positif akan terinfeksi HIV, ujung bawah rentang berlaku untuk pengaturan pendapatan yang lebih tinggi negara, sedangkan ujung atas rentang berlaku untuk pendapatan yang lebih rendah , pengaturan prevalensi yang lebih tinggi. Transmisi diyakini jarang selama awal kehamilan, tetapi risiko meningkat tajam pada akhir kehamilan dan selama persalinan dan melahirkan. Secara keseluruhan, sekitar 15-20% anak-anak yang mendapatkan infeksi HIV dari ibu mereka terinfeksi selama masa kehamilan, 50% selama persalinan dan 33% melalui payudara feeding. ^2,27

            Pada bulan Juni 2001, melalui Deklarasi Komitmen, PBB Sidang Khusus Majelis Umum (UNGASS) tentang HIV / AIDS melakukan untuk mengurangi proporsi bayi yang terinfeksi dengan HIV sebesar 20% pada tahun 2005 dan sebesar 50% pada tahun 2010, melalui empat cabang strategi: ^29,31

  I.        pencegahan primer infeksi HIV pada perempuan usia reproduksi;

 II.       pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan pada perempuan HIV- positif;

 III.      pencegahan penularan dari ibu ke anak (PMTCT) HIV dengan:

a. menyediakan terapi antiretroviral (ART) selama kehamilan,

b. menerapkan praktek-praktek persalinan lebih aman,

c.memberikan konseling dan dukungan pada metode pemberian makan bayi

IV.     penyediaan perawatan, pengobatan dan dukungan untuk orang tua yang  terinfeksi HIV , bayi dan keluarga. CPG

 Tabel 1 : Statistik epidemiologi penyebaran HIV ^1,18

 Kriteria AIDS dari WHO

            Kriteria CDC memerlukan tes diagnostik dan metode konfirmasi kasus yang mungkin tidak tersedia di negara-negara berkembang, set lainnya maka beberapa kriteria telah diusulkan untuk daerah ini. Karena kuantisasi subset limfosit tidak tersedia luas di banyak negara, Program Global AIDS dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengusulkan sebuah sistem berbasis klinis pementasan yang lebih luas diterapkan daripada sistem CDC. Sistem ini menggunakan data historis klinis, tindakan laboratorium (opsional), dan indeks aktivitas fisik untuk menilai tingkat kelemahan untuk menetapkan empat stadium klinis, diringkas dalam Tabel 1-4. Penilaian laboratorium termasuk jumlah single-asessment CD4 mutlak, dengan pilihan untuk mengganti uji ini dengan jumlah total limfosit, yang keduanya ditempatkan dalam tiga strata. Jumlah CD4 adalah indikator prognostik yang lebih baik daripada jumlah limfosit total namun dua hasil mempunyai korelasi korelasi yang baik.^{1,2, 11}

            Riwayat klinis dan tingkat fungsional ditempatkan dalam empat kategori yang berkisar dari asimptomatik sampai penyakit berat. Secara umum, bila dibandingkan dengan tahap CDC, sistem WHO memerlukan lebih sedikit data tes diagnostik dan pengamatan langsung yang lebih sedikit. Definisi ini termasuk kategori yang lebih luas untuk kondisi yang dapat berbeda menurut wilayah (misalnya, infeksi disebarluaskan dengan endemic mycoses, yang umum pada pasien AIDS di Asia Tenggara tetapi tidak di Amerika Serikat atau Eropa). Dimasukkannya pengukuran skala penilaian klinis kuantitatif yang tidak tergantung pada sumber daya laboratorium. ^19,20

BAB 2

SKRINING HIV

2.1 Konseling

Kelompok pre-tes konseling telah dianjurkan selama pemesanan untuk mempersingkat waktu konseling. diikuti dengan uji individu pra-konseling untuk ibu hamil positif-skrin untuk memungkinkan mereka untuk diberikan informed consent untuk konfirmasi pengujian. Post-tes konseling disediakan untuk menjamin para perempuan menerima terapi yang tepat. Interval hasil pengujian harus secepat mungkin.

            Masih ada konsensus umum bahwa tes HIV harus sukarela dandilakukan setelah memperoleh informasi consent. Perempuan jauh lebih mungkin untuk diuji jika mereka menganggap mereka sangat diaanjurkan oleh penyedia tes HIV. Sebuah meta-analisa dari 27 studi menyimpulkan bahwa konseling dan tes HIV merupakan intervensi yang efektif untuk peserta HIV-positif. Ini menurunkanperilaku berisiko mereka, namun efek kecil terlihat pada peserta HIV negatif. ^3,27,29,31

2.2 Strategi Rekrutmen

Dalam laporan sistematis yang dilakukan oleh US Preventive Services Task Force tercatat bahwa tingkat penerimaan sukarela untuk tes HIV di antara lebih dari 174.000 ibu hamil berkisar antara 23% sampai 100%. Uji tingkat HIV selama kehamilan tampaknya lebih tinggi menggunakan prinsip uji "opt-out".
Dalam rangka untuk memastikan cakupan yang lebih baik, skrining intrapartum harus ditawarkan kepada wanita yang belum diperiksa. ^3,27,31

2.3 Skrining pada ANC


Semua wanita hamil dianjurkan untuk memiliki skrining untuk infeksi HIV pada setiap kehamilan pada kunjungan antenatal mereka. Hal ini memungkinkan mereka yang didiagnosis dengan HIV untuk mengambil intervensi yang dapat mencegah penularan ibu-ke-anak dan secara signifikan meningkatkan kesehatan mereka sendiri. Semua wanita hamil yang positif HIV harus dirujuk segera untuk penilaian kehamilan mereka dan untuk pengelolaan di dalam suatu tim multidisiplin. 7,8


Jika seorang wanita menolak untuk skrining, alasannya harus dieksplor secara sensitif untuk memastikan bahwa ia telah menerima informasi yang akurat yang menjadi dasar keputusannya. Keterlibatan seorang profesional kesehatan senior harus dipertimbangkan. Keputusan untuk menolak pemeriksaan harus didokumentasikan dalam catatan bersalin dan penyaringan ditawarkan lagi pada sekitar 28 minggu. Keterlibatan seorang profesional kesehatan senior harus dipertimbangkan, yang mungkin dokter kandungan, coordinator skrining, atau penasihat kesehatan seksual.


Semua wanita yang datang untuk perawatan antenatal harus memiliki satu sampel darah untuk dites HIV, sifilis, rubella dan hepatitis B. Semua dokter dan bidan harus kompeten untuk mendapatkan persetujuan untuk tes ini dan harus meminta tes sesuai dengan protokol setempat.


Mereka dengan infeksi HIV umumnya tetap tanpa gejala selama bertahun-tahun.

Skrining HIV pada kehamilan memungkinkan mereka yang didiagnosis dengan HIV untuk mengambil intervensi yang dapat mencegah transmisi ibu ke anak. Selain itu, banyak pihak akan mendapatkan keuntungan dari perlakuan yang secara signifikan mengurangi risiko pengembangan penyakit dan kematian. Pendekatan universal saat ini untuk skrining telah mencapai tingkat pencapaian setinggi 95%. Akibatnya, lebih dari 90% wanita hamil yang terinfeksi HIV mendapatkan diagnosis mereka sebelum masa persalinan. Upaya untuk lebih meningkatkan pencapaian skrining tinggi harus diimbangi oleh risiko paksaan dianggap: salah satu faktor yang menyebabkan keberhasilan program skrining HIV telah menjadi unsur pilihan. 8,12,16,17



2.4 Waktu Skrining


Penyedia layanan kesehatan harus melakukan tes HIV sedini mungkin selama setiap kehamilan untuk memastikan informasi dan dan manajemen tepat waktu. Sebuah tes ulang HIV diperlukan pada pasien risiko tinggi yang pertama kali disaring negatif. Hal ini karena beberapa wanita seroconvert selama kehamilan setelah pemeriksaan pada kehamilan pertama. Tes ini harus dilakukan antara 3 sampai 18 minggu setelah pemeriksaan awal. 1,27,28


Faktor resiko tinggi meliputi:


• Perempuan yang masa lalu atau sekarang mitra seksual yang terinfeksi HIV, biseksual atau IVDU


• Wanita mencari pengobatan penyakit menular seksual (PMS)


• Pekerja seks komersial


• Wanita dengan sejarah masa lalu atau sekarang penggunaan narkoba suntik (IVDU)


• Wanita dengan riwayat transfusi darah sebelum 1986


• Hubungan seks vaginal atau dubur yang tidak aman dengan lebih dari satu pasangan seks

2.5 Metode Tes HIV


Pengujian diagnostik standar untuk infeksi HIV pada orang dewasa juga berlaku untuk tes HIV pada ibu hamil. Enzim immunoassay (EIA), dalam kombinasi dengan komfirmatori Western Blot dianggap sebagai ‘gold standard' untuk menentukan infeksi HIV. Bersama-sama, kedua tes ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih besar dari 99%. Namun dalam WHO strategi tes HIV, sebuah Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) / Enzyme Immuno Assay (EIA) hasilnya diikuti oleh Particle Agglutination (PA). Hasil tes PA reaktif kemudian akan memerlukan konfirmatori tes Western Blot. 29,31,33


Sebuah alternatif untuk uji konfirmatori Western Blot adalah Immunoassay Line (LIA). Dalam pengujian ini, antigen peptida rekombinan atau sintetis diterapkan pada strip nitroselulosa, bukan dielektroforesis. Beberapa studi telah memverifikasi keakuratan LIA setara dengan tes Western Blot. Di Departemen Kesehatan Malaysia (Depkes), uji Rapid telah dipilih sebagai tes skrining. Dasar pemilihan Rapid test oleh Depkes adalah pada evaluasi IMR bahwa ia memiliki sensitivitas 99,9% dan spesifisitas 99,8%. Meskipun Rapid test memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, isu hasil tak tentu atau false-positif pada wanita hamil tidak terselesaikan.


Hasil tes negatif secara efektif mengesampingkan HIV kecuali dalam kasus infeksi baru di mana antibodi belum dikembangkan. Hasil tes HIV positif masih memerlukan tes konfirmasi. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa Rapid test diikuti dengan uji PA merupakan alternatif yang baik untuk kombinasi / standar ELISA Western Blot. 33,34


Generasi keempat tes laboratorium disarankan sebagai tes HIV lini pertama untuk skrining antenatal. Apabila seorang wanita telah mendapatkan tes skrining HIV pada 26 minggu kehamilan atau kemudian, permintaan yang mendesak harus dibuat dan hasil yang dikeluarkan dengan 24 jam oleh laboratorium. Rapid test HIV direkomendasikan untuk wanita dengan status HIV tidak diketahui yang hadir dalam persalinan dan hasil reaktif harus bertindak segera. 8,10


Waktu antara memperoleh infeksi HIV dan tes antibodi positif HIV dikenal sebagai window period, yang biasanya 3 bulan atau lebih (jarang lebih dari 6 bulan). Selama periode serokonversi ini, tes seorang individu akan negatif untuk antibodi HIV. Lini pertama dianjurkan tes HIV untuk skrining kehamilan adalah tes generasi keempat yaitu tes untuk kedua antibodi HIV dan p24 antigen secara bersamaan. Jenis tes ini mengurangi diagnostik window untuk 1 bulan, karena antigen p24 dideteksi selama serokonversi. Pemeriksaan harus memiliki kepekaan tinggi (lebih dari 99,9%) dan spesifisitas (lebih dari 99,5%), serta mampu mendeteksi semua subtipe utama HIV. 8,11,13


Hasil reaktif pada pengujian awal selalu dikonfirmasi positif dengan menguji sampel yang sama oleh dua tes independen lebih lanjut untuk mengkonfirmasi bahwa reaktivitas yang spesifik untuk HIV. Tes konfirmatori HIV pada sampel kedua kemudian dibuat. Bagi wanita memiliki tes HIV pada atau di luar 26 minggu kehamilan (dalam hal terlambat ANC atau menunda menyetujui skrining HIV), tes HIV darudat menggunakan alat tes generasi keempat harus diminta, sehingga, dalam hal terjadi hasil positif, ada waktu yang cukup untuk konseling yang tepat, keterlibatan tim multidisiplin dan inisiasi terapi anti-retroviral.


Rapid tes HIV memberikan hasil dalam waktu 20 menit dari spesimen (finger-prick atau mouth-swab) yang diambil. Sebagian besar perangkat tes Rapid digunakan untuk antibodi saja (tidak p24 antigen), jadi tes ini mungkin untuk mendapatkan hasil negatif selama serokonversi. Selain serokonversi, kepekaan tes Rapid adalah setara tetapi spesifisitas rendah dibandingkan dengan tes skrining (assays). 2,5,7,16,17


Tes Rapid dianjurkan dalam situasi klinis dimana diagnosis HIV akan mempengaruhi manajemen segera pasien, seperti saat persalinan. Tes Rapid sering dilakukan di laboratorium rumah sakit. Namun, mereka dapat dilakukan oleh staf persalinan yang terlatih (point-of-care testing), asalkan diawasi oleh laboratorium lokal dan program jaminan kualitas yang kuat di tempat. Semua tes Rapid yang reaktif harus dikonfirmasi positif oleh laboratorium. Rcog greentop @9/28


Tes Rapid HIV dengan menggunakan tes yang sangat sensitif adalah layak dan memberikan hasil yang akurat dan cepat bagi perempuan dalam persalinan yang sebelumnya belum pernah diperiksa. Strategi ini menyediakan akses yang terbaik pada wanita dengan HIV-positif untuk profilaksis ARV intrapartum dan neonatal. Median waktu dari koleksi darah pasien ke pemberitahuan hasil lebih cepat daripada dibandingkan dengan EIA. 30,34,39


2.6 Tes Viral load

Dengan meningkatnya kepekaan polymerase chain reaksi RNA HIV (PCR) assay, sifat sebuah 'viral load tidak terdeteksi telah berubah dari waktu ke waktu. Banyak penelitian yang lebih tua dari penularan HIV digunakan tes dengan batas deteksi 400 eksemplar / ml atau lebih tinggi. Lancar tes viral load dapat mendeteksi menjadi antara 10 dan 40 kopi / ml. Namun, 50 kopi / ml adalah titik cut-off yang digunakan dalam studi penularan ibu-ke-anak yang diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir. Dalam konteks penilaian risiko penularan, utilitas untuk mendeteksi HIV pada beban virus pada tingkat yang lebih rendah dari 50 kopi / ml unknown.15 Untuk menghindari kebingungan, 'viral load tidak terdeteksi istilah dihindari dalam pedoman ini di mana mungkin. 6,9,15

BAB 3

PENDEKATAN TIM MULTIDISIPLINER PADA WANITA HAMIL POSITIF HIV


Semua pemeriksaan kehamilan bagi wanita yang positif HIV harus dikelola oleh tim multidisipliner, termasuk (sebagai minimal) seorang dokter HIV, dokter kandungan, bidan spesialis, penasihat kesehatan dan dokter anak. Semua wanita yang baru didiagnosis HIV positif harus memiliki penilaian awal keadaan sosial mereka. Antenatal perawatan HIV harus disampaikan oleh tim multidisiplin, komposisi yang tepat yang akan bervariasi. Dukungan masyarakat dan pekerja sektor sukarela sangat berharga. 13,15

3.1 Psikososial dan etika


Wanita hamil harus diyakinkan bahwa kerahasiaan mereka akan dipertahankan. Perawatan harus diambil untuk menghindari pengungkapan sengaja untuk pasangan wanita atau anggota keluarga. Adalah penting bahwa semua pihak profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan ibu hamil menyadari diagnosis HIV dan rencana perawatannya, dan ini harus dijelaskan kepada wanita tersebut. Dia juga harus diyakinkan bahwa kerahasiaan dia akan dihormati. Profesional kesehatan tidak harus mengasumsikan bahwa pasangan wanita atau anggota keluarga menyadari diagnosis HIV, walaupun mereka menghadiri kunjungan antenatal dan hadir di persalinan. Perawatan harus diambil untuk menghindari pengungkapan sengaja dalam situasi ini.


Wanita yang HIV positif harus diberitahu tentang praktik seks aman-dan penggunaan kondom, untuk mencegah penularan HIV dan infeksi menular seksual lainnya ke pasangan yang tidak terinfeksi. Di antara pasangan HIV serodiskordan, penggunaan kondom secara konsisten dikaitkan dengan pengurangan 80% dalam penularan HIV. Konseling individu harus tersedia untuk setiap individu yang HIV positif yang ingin untuk mempertimbangkan hubungan seks dengan pasangan yang HIV negatif atau status infeksi HIV yang belum diketahui. Ketersediaan profilaksis pasca pajanan harus didiskusikan. Seorang wanita yang HIV positif yang pasangan juga HIV positif harus konseling tentang risiko rendah tetapi kemungkinan superinfeksi pada berhubungan seks tanpa kondom. 13,15,17

Perempuan harus didorong untuk mengungkapkan status HIV kepada pasangannya dan harus mendapat dukungan yang tepat. Hal ini juga merekomendasikan bahwa perempuan dengan anak-anak yang ada tidak diketahui status HIV mereka harus dites HIV. Pengungkapan harus didorong dalam semua kasus, tetapi mungkin untuk mengambil beberapa waktu. Perempuan harus diberikan bimbingan mendukung, dengan memperhatikan keadaan pribadi mereka dan semua masalah sosial atau budaya tertentu. Alasan untuk menolak pengungkapan harus peka dieksplorasi. Ini mungkin termasuk takut kekerasan domestik atau kerusakan hubungan. Penolakan untuk mengungkapkan dapat menimbulkan dilema profesional, etika dan hukum yang rumit. Ada konflik antara kewajiban kerahasiaan kepada pasien dan kewajiban untuk mencegah merugikan orang lain. Melanggar kerahasiaan untuk memberitahu pasangan seksual sanksi sebagai 'jalan terakhir' oleh World Health Organization, General Medical Council dan British Medical Association. Sulit pengungkapan kasus harus dikelola oleh tim multidisipliner, dengan nasihat dan rekaman yang akurat dari diskusi dan strategi keterbukaan sangat penting. 1,12,13,17

BAB 4
INTERVENSI RISIKO TRANSMISI HIV

Intervensi untuk mengurangi risiko penularan HIV harus didiskusikan dengan wanita. Tindakan ini akan mencakup penggunaan terapi ARV, persalinan seksio saesaria elektif dan menghindari menyusui. Pelaksanaa 3 intervensi ini akan mengurangi risiko transmisi vertikal sebanyak 2%.


Perempuan harus disarankan bahwa, karena tidak adanya pemberian ASI, risiko penularan dari ibu-ke-bayi HIV pada perempuan memakai ART selama kehamilan kurang dari 1%. Dalam pengaturan sumber daya yang kaya, terapi antiretroviral, manajemen pengiriman yang tepat dan menghindari menyusui berhubungan dengan tingkat penularan dari ibu ke anak kurang dari 2%. Kohort besar di Inggris / Irlandia 4864 wanita hamil yang HIV positif, tingkat penularan secara keseluruhan adalah 1,2% dan serendah 0,8% di mana setidaknya 2 minggu ART telah diberikan sebelum persalinan. Apabila viral load kurang dari 50 kopi / ml pada waktu persalinan, tingkat penularan adalah 0,1%.29,31,32


4.1 Hindari untuk menyusui


Semua wanit yang positif HIV harus dianjurkan untuk menghindari menyusui. Dengan tidak adanya intervensi lain, studi kohort besar telah menunjukkan sekitar dua kali lipat risiko penularan berhubungan dengan pemberian ASI. Risiko penularan melalui menyusui di mana ibu memiliki viral load kurang dari 50 kopi / ml adalah pedoman negara pasti dan saat ini bahwa semua wanita yang HIV positif harus menghindari menyusui. Perempuan harus diberikan dukungan yang sesuai sehubungan dengan susu buatan (susu formula). Ini adalah khususnya penting bagi perempuan yang keluarganya tidak menyadari status HIV mereka dan di mana norma budaya adalah untuk menyusui. Salah satu laporan sistematis percobaan acak yang dilakukan di populasi umum menemukan beberapabukti bahwa agen farmakologis lebih baik daripada pengobatan sama menekan laktasi di postpartum minggu. Cabergoline 1 mg oral diberikan dalam waktu 24 jam setelah lahir karena itu dianjurkan bagi semua ibu di Inggris yang positif HIV . 9,11


Pada wanita yang negatif HIV tetapi terinfeksi virus hepatitis C (HCV) risiko penularan HCV adalah sekitar 5% dan kebanyakan studi menunjukkan bahwa cara persalinan tidak mempengaruhi risiko ini. Bagi wanita koinfeksi HCV dan HIV tetapi tidak menerima terapi antiretroviral, meta-analisis telah menunjukkan peningkatan risiko tiga kali lipat dalam penularan HCV dari ibu ke anak. Selain itu, salah satu kohort studi tentang wanita koinfeksi HCV dan HIV telah menunjukkan peningkatan risiko penularan HIV. Apakah operasi sesaria adalah pelindung pada wanita koinfeksi dengan HIV dan HCV adalah tidak pasti dan, sampai hasil penelitian yang lebih besar yang tersedia, operasi caesar elektif dianjurkan bagi perempuan yang HIV dan koinfeksi HCV.


Perempuan yang HIV positif dianjurkan untuk memiliki tes skrining darah untuk sifilis, hepatitis B dan rubela di setiap kehamilan pada setiap kunjungan antenatal mereka, sesuai dengan rekomendasi untuk masyarakat umum. Tambahan tes darah dianjurkan bagi wanita yang positif HIV termasuk hepatitis C, varicella zoster, campak dan toxoplasma. Wanita yang HIV positif untuk perawatan antenatal harus memiliki sampel darah diuji untuk sifilis, rubella dan hepatitis B, sesuai dengan rekomendasi untuk masyarakat umum. Wanita yang mengambil ART yang HIV positif pada saat ANC harus diskrining untuk gestational diabetes.


Di luar kehamilan, rejimen HAART telah dihubungkan dengan berbagai komplikasi metabolik, termasuk intoleransi glukosa, diabetes mellitus tipe-2, dislipidemia, perubahan komparmentalisasi lemak tubuh (lipodistrofi) dan resistensi insulin. Protease inhibitor paling sering terlibat. Dalam kohort menyelidiki hubungan antara HAART dengan gestational diabetes telah menghasilkan hasil yang bertentangan. Hingga hasil penelitian prospektif besar yang tersedia, tampaknya bijaksana untuk menjamin bahwa semua wanita yang HIV positif yang memakai rejimen HAART pada saat ANC disaring untuk gestational diabetes. 14,15


4.2 Terapi Anti Retrovirus.

Terapi ARV diberikan untuk dua alasan selama kehamilan, pertama untuk pencegahan MTCT dan kedua untuk pengobatan ibu untuk mencegah penyakit ibu
kemajuan (terapi lanjutan menerus setelah persalinan). Perlakuan saat wanita hamil yang terinfeksi HIV telah berkembang dari monoterapi kepada Highly Active Anti-Retroviral Therapy (HAART). Zidovudine (ZDV) telah menjadi ARV paling ekstensif dipelajari pada wanita hamil dan bentuk komponen pengobatan dalam banyak percobaan. PACTG 076 merupakan studi besar pertama yang menunjukkan keefektifan rejimen 3-bagian (antepartum, intrapartum dan postpartum) dalam mengurangi penularan dari 22,6% menjadi 7,6%. Tingkat penularan vertikal adalah berkurang menjadi <2% jika seksio saesaria elektif dilakukan dan menyusui tidak diberikan. Dalam laporan sistematis 4 RCT membandingkan ZDV dengan plasebo, menunjukkan bahwa ZDV secara signifikan mengurangkan MTCT. Selain itu, tidak ada bukti ZDV mempengaruhi kejadian persalinan prematur atau berat badan lahir rendah. Pengembangan resistansi obat ZDV dengan PACTG 076 rejimen ZDV sendiri jarang muncul pada perempuan dengan jumlah CD4 yang lebih tinggi dan viral load rendah. ini telah terbukti lebih umum pada wanita yang memiliki penyakit yang lebih lanjut dan jumlah CD4 yang lebih rendah. 27,29,31


Dalam studi kohort North American Women and Infant Transmission (WITS) ada penurunan penularan dari 7,8% pada pasangan ibu-bayi yang menerima monoterapi ZDV menjadi 1,1% pada ibu terkena terapi triplet. Dalam PACTG 367, tingkat transmisi antara 3081 wanita di Amerika Utara turun dari 4,2% pada tahun 1998 menjadi 0,5% pada tahun 2002. Di antara wanita yang tidak menerima setiap terapi ARV, transmisi adalah 18,5% turun menjadi 5,1% dengan ZDV monoterapi, 1,4% dengan NRTI ganda dan 1,3% dengan tiga atau lebih obat-obatan.


Kombinasi terapi antiretroviral ARV tiga atau lebih, atau HAART (biasanya dari> "2 kelas), adalah pengobatan standar yang dianjurkan untuk HIV-1 terinfeksi orang dewasa yang tidak hamil.


Kehamilan seharusnya tidak menghalangi penggunaan regimen terapeutik yang optimal. Namun, rekomendasi mengenai pilihan obat antiretroviral untuk perlakuan terhadap wanita hamil yang terinfeksi tunduk pada pertimbangan yang unik,termasuk :26,31,33


I. dampak potensial dari obat antiretroviral pada wanita hamil, dan


II. jangka pendek dan jangka panjang dampak potensial dari obat antiretroviral pada janin dan bayi baru lahir.


Hindari kombinasi Stavudine dan Didanosine sebagai bagian dari terapi triplet bila memungkinkan, karena laporan kasus fatal asidosis laktat pada kehamilan. Keputusan untuk menggunakan obat antiretroviral selama kehamilan harus dilakukan oleh wanita setelah berdiskusi dengan penyedianya kesehatan yang diketahui dan tidak diketahui manfaat dan risiko untuk dirinya dan janin.


Tingkat harus prakarsai oleh Dokter / ID Dokter dan / atau dokter kandungan. Para pasien akan dipantau di klinik gabungan. Kepatuhan terhadap terapi ARV sangat penting untuk keberhasilan pengobatan dan wanita hamil mungkin memerlukan dukungan tambahan dan perencanaan di saat ini, terutama jika ada masalah praktis atau psikososial yang dapat mempengaruhi negatif pada kepatuhan.


4.3 Ekposur intra uterin

Namun ada kelainan signifikan (anencephaly, anophthalmia, langit-langit) diamati pada 3 (15%) dari 20 bayi yang lahir dari monyet Cynomolgus menerima Efavirenz selama trimester pertama pada dosis memberikan kadar plasma sebanding dengan eksposur. Terdapat 3 kasus defek tabung saraf dilaporkan pada pada manusia setelah terpapar pada trimester pertama namun risiko relatif belum jelas terbukti. 29,31

Rekomendasi untuk mulai terapi antiretroviral:


· Wanita membutuhkan terapi antiretroviral untuk mencegah penularan HIV ibu-ke-anak (MTCT)


· Perempuan harus dianjurkan untuk mengambil terapi antiretroviral selama
kehamilan dan selama persalinan.


· Kombinasi lebih dari tiga atau lebih obat antiretroviral dianjurkan untuk semua ibu hamil HIV untuk mengurangi MTCT HIV.


· Terapi antiretroviral sebaiknya dimulai sedini mungkin dalam kehamilan setelah trimester pertama.


· Kepatuhan terhadap ART adalah penting dalam keberhasilan pengobatan.


· Sebuah anomali rinci USG harus dilakukan untuk janin semua terkena ART selama trimester pertama.

4.4 Skenario klinis dan rekomendasi penggunaan profilaksis ARV

Wanita dengan HIV lanjut atau wanita-wanita dengan jumlah sel CD4 T <250 sel / uL , harus dimulai pengobatan dengan kombinasi dari tiga atau lebih obat (yaitu ART). Perlakuan yang harus dilanjutkan tanpa batas waktu setelah melahirkan. Dimana terapi ARV tidak diperlukan selama kehamilan untuk kesehatan ibu, kombinasi dari tiga obat untuk menekan replikasi virus HIV mungkin diresepkan selama kehamilan dan setelah melahirkan untuk mengurangi transmisi: dikelola dengan benar, ini akan menjaga masa depan terapi pilihan ibu. Dalam skenario ini, ARV terapi biasanya dihentikan pada, atau segera setelah melahirkan. Bagi wanita yang jumlah sel T CD4 adalah> 250 sel / uL, jangka pendek terapi antiretroviral (yaitu START) kombinasi 2 (nucleoside reverse transcriptase inhibitor ARVs (NRTI) dan protease inhibitors (PI) harus diresepkan. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), Nevirapine (NVP), telah terbukti memiliki peningkatan insiden hepatotoksisitas jika dimulai pada wanita sebelum pengobatan dengan CD4 > 250 sel/ul maka, rejimen berbasis PI harus digunakan pada wanita tersebut untuk mencegah terjadinya hal ini .3,27,37


Dalam banyak keadaan inisiasi terapi ARV harus ditunda sampai setelah
trimester pertama kecuali inisiasi dini dinilai penting bagi kesehatan ibu. Menunda inisiasi ART setelah trimester pertama meminimalkan risiko obat teratogenik terkait dan biasanya dalam kepatuhan yang lebih baik sebagai mual yang berhubungan dengan kehamilan biasanya berkurang oleh waktu. Pada wanita yang baru didiagnosa sebagai terinfeksi HIV, stadium klinis sesuai dengan gejala dan jumlah CD4 dianjurkan. Pada wanita hamil yang menolak START/ HAART atau jika ada keraguan tertentu pada kepatuhan, monoterapi ZDV adalah alternatif tetapi kurang dianjurkan. Rekomendasi berikut adalah penggunaan terapi ARV untuk mengurangi transmisi didasarkan pada skenario yang biasanya dapat hadir dalam praktek klinis. 3,29,31



4.3 Wanita hamil yang baru didiagnosis HIV belum mendapat terapi ARV


4.3.1 Wanita hamil HIV dengan jumlah sel T CD4 <250 sel / uL


Kebanyakan pedoman merekomendasikan bahwa memulai ART harus antara 14-28 minggu kehamilan. Berdasarkan, PACTG 076 PHPT 2 dan HIVNET 012 protokol, yang aman dan berkhasiat obat tiga kombinasi merupakan Zidovudine (ZDV), Lamivudine (3TC) dan Nevirapine (NVP). Pada periode intrapartum terlepas dari persalinan, ZDV intravena harus diberikan kepada pasien. Setelah memulai ART berikut harus observasi dan dimonitor :38,39


· NVP harus dihentikan segera pada semua wanita yang timbul
tanda dan gejala hepatitis atau ruam berat.


· Pemeriksaan darah lengkap untuk memantau hemoglobin (ZDV diketahui menyebabkan anemia) jika terjadi anemia, perlu diselidiki dan diobati. Jika anemia terjadi dengan terapi ZDV (600mg/per oral), pertimbangkan pengurangan dosis untuk 500mg sehari, yaitu 300mg diikuti oleh 200mg dua belas jam kemudian atau gantikan dengan obat NRTI lain. Silakan rujuk ke Dokter Ahli Penyakit Infeksi untu perawatan lebih lanjut.


· Tes fungsi hati diperiksa untuk memantau aspartate aminotransferase (AST) dan Alkalin Phosphotase (ALP) (NVP diketahui menyebabkan hepatitis) terutama selama 18 minggu terapi pertama. Harus dilakukan setiap 2 minggu untuk bulan pertama setelah memulai ART dan kemudian setiap bulan sampai persalinan. Hitung CD4 harus dimonitor pada 4 bulanan interval. Viral load RNA HIV harus diambil pada awal sebelum memulai terapi dan pada 34-36 minggu kehamilan untuk membantu dalam membuat keputusan memilih cara persalinan. Jika viral load HIV pada 34-36 minggu <1000 kopi / ml, persalinan pervaginam dibenarkan. Selama periode intrapartum, dianjurkan untuk memberikan i.v. ZDV dengan seksio sesaria elektif. Pada post partum, ART harus dilanjutkan untuk ibu dan bayi akan ditindaklanjuti oleh dokter anak. Ibu harus pada rutin kontrol dengan dokter.



4.3.1a Profilaksis Pneumocyitis (carinii) Pneumonia jiroveci (PCP)

Profilaksis terhadap Pneumocystis (carinii) Pneumonia jiroveci (PCP) adalah komponen penting perawatan HIV klinis terkait. Ada bukti gabung yang menghubungkan antara konsumsi trimetoprimsulfametoksazol (TMP / SMX: co-trimxazole) dan sulfonamid lain di awal kehamilan meningkatkan resiko bibir sumbing, defek tabung saraf, dan kelainan kardiovaskuler serta saluran kemih. Disarankan wanita hamil yang terinfeksi HIV dengan CD4 + hitung limfosit T <200/μl menerima profilaksis PCP dengan TMP / SMX. Penggunaan TMP / SMX pada trimester pertama harus adalah target pada wanita risiko tinggi untuk terinfeksi HIV (dengan bukti klinis penyakit yang lanjut, atau mereka yang sebelumnya telah didiagnosis dengan PCP). Kepentingan profilaksis TMP / SMX dapat mengurangkan angka morbiditas dan kematian pada wanita berisiko tinggi ini juga dapat memberikan risiko kecil terhadap janin. 3,38


4.3.2 Wanita hamil HIV dengan jumlah sel CD4 T > 250sel/uL

Memulai kombinasi Terapi Antiretroviral Jangka Pendek (START) secepat mungkin setelah 14 minggu kehamilan (dan, dalam hal apapun, sebelum 28 minggu kehamilan), untuk menghindari periode organogenesis dan untuk memungkinkan interval waktu yang cukup untuk mencapai penekanan virus saat persalinan.

Keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan terapi ART pada post partum terapi tergantung pada hitung CD4 awal. Ini harus didiskusikan dengan spesialis ID / dokter sebelum persalinan. Kelompok pengembangan pedoman merekomendasikan PI dengan kombinasi berbasis ARV dengan 2 NRTI. Kombinasi obat yang disarankan adalah AZT + 3TC + Lopinavir / Ritonavir (dengan maksud untuk mencapai viral load tidak terdeteksi <50 eksemplar per ml sebelum persalinan). Jika pasien datang pada akhir yaitu kehamilan> 28 minggu usia kehamilan, START harus dimulai segera dengan AZT/3TC dan lopinavir / ritonavir (bahkan sebelum hasil tes CD4 tersedia) di rumah sakit. Selama tindak lanjut, jika jumlah CD4 + T-limfosit dari <250 sel / uL, coba beralih ke Rejimen berbasis nevirapine (yakni dua NRTI obat + NVP). Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan setiap 2 minggu untuk bulan pertama dan kemudian setiap bulan sampai persalinan untuk mendeteksi anemia kemungkinan karena ZDV. 38,39

Hiperglikemia, diabetes mellitus onset awal, eksaserbasi dengan diabetes mellitus, dan diabetic ketoacidosis telah dilaporkan bagi perempuan yang telah diobati dengan obat antiretroviral PI seperti lopinavir / Ritonavir. Dalam kohort Spanyol dari 609 wanita hamil dengan infeksi HIV, kejadian gestational diabetes adalah 7% lebih tinggi dari diharapkan untuk masyarakat umum. Oleh karena itu dokter merawat yang para wanita harus menyadari risiko komplikasi ini. Gejala hiperglikemia harus didiskusikan dengan wanita hamil yang menerima PI. Ibu hamil dengan HIVmenerima START harus diskrining untuk intoleransi glukosa.



Plasma viral load harus diambil pada usia kehamilan 36 minggu untuk wanita yang mendapat START, dalam rangka untuk membuat keputusan mengenai cara kelahiran. Jika viral load HIV < 1000 eksemplar / ml, memungkinkan untuk persalinan pervagianm. Selama intrapartum, dianjurkan untuk diberikan i.v. ZDV. Pada postpartum, START akan dihentikan segera setelah persalinan atau terus menerus pada ibu, tergantung pada jumlah CD4 pada presentasi. Keputusan ini harus dibahas dengan dokter ID / dokter ahli sebelum persalinan. Ibu harus rutin kontrol dengan dokter sedangkan bayi akan ditindaklanjuti oleh dokter anak. 29,31


4.4 Wanita hamil yang baru terdiagnosis pada persalinan tanpa terapi ARV

Dalam protokol 012 HIVNET, wanita hamil yang baru terdiagnosis HIV tanpa terapi sebelumnya, dapat diberikan dosis tunggal NVP wanitadi awal persalinan dan untuk bayi mereka segera setelah lahir dibandingkan dengan pemberian suboptimal dari ZDV yang diberikan kepada ibu hanya selama persalinan dan untuk bayi selama minggu pertama setelah lahir. Dalam sidang ini, terapi NVP memiliki penurunan MTCT pada 4 sampai 8 minggu sekitar 40% dengan bertahan sampai usia 18 bulan setelah lahir. 37,39


Jika operasi seksio sesaria tidak dapat dilakukan dalam waktu, kombinasi ART kemudian diindikasikan untuk mengurangi transmisi. Rejimen ini adalah ZDV intrapartum dalam infuse intravena + Dosis tunggal NVP + 3TC saat melahirkan. Untuk mengurangi terjadi resistensi NVP, ZDV oral diberikan 2 kal/hari dan 3TC selama satu minggu setelah persalinan untuk ibu.

4.5 HIV positif perempuan yang sudah pada mendapatkan ART


4.5.1 Wanita yang stabil pada ART

Data memberikan saran yang saling bertentangan mengenai apakah kelanjutan dari kombinasi terapi ARV selama kehamilan dikaitkan dengan hal yang merugikan pada saat lahir prematur dan persalinan. Selanjutnya jika HAART terganggu selama trimester pertama, hal ini dapat menyebabkan kerusakan imunologi dan rebound HIV varaemia dengan berkembangnya strain yang resistan ARV pada wanita hamil yang terinfeksi HIV yang sudah stabil pada HAART.

Untuk pasien yang di trimester pertama sedangkan pada obat berpotensi teratogenik seperti efavirenz, pro dan kontra dari melanjutkan rejimen ini harus didiskusikan dengan pasien tersebut. Wanita yang memakai HAART harus diobservasi ketat karena mungkin toksisitas dan komplikasi akibat HAART. Viral load RNA HIV harus dilakukan di 36 minggu kehamilan untuk menentukan cara melahirkan untuk ibu. ART harus dilanjutkan setelah melahirkan dan ibu akan dipantau oleh dokter berikutnya mereka kontrol. 28,30,32


4.5.2 Wanita yang gagal dengan ART


Terapi ART yang gagal (terdeteksi RNA HIV, penurunan hitung CD4 T
atau gangguan klinis) adalah indikasi untuk mengubah kelompok ARV. Uji resistensi HIV virus harus dilakukan jika tersedia untuk memilih regimen yang terbaik yang optimal untuk pasien . 31


Pppp4.6 Pemilihan cara persalinan

Sebuah rencana tentang cara persalinan harus dilakukan di sekitar 36 minggu setelah diskusi lengkap dengan ibunya yang mengambil HAART yang memiliki viral load kurang dari 50 kopi / ml pada 36 minggu dapat ditawarkan persalinan normal. Sebuah rencana untuk perawatan intrapartum harus secara jelas didokumentasikan. Keputusan untuk persalinan normal sebaiknya ditinjau ketika wanita ingin melahirkan yaitu hasil dari sampel viral load plasma diambil setelah rencana didokumentasikan harus diperiksa dan dikukuhkan sebagai kurang dari 50 kopi / ml. Bagi wanita mengambil ART dengan viral load kurang dari 50 kopi / ml yang tidak ingin persalinan normal, operasi seksio sesaria harus dijadwalkan untuk ±39 minggu, untuk meminimalkan risiko transient takipnea yang baru lahir. Wanita dengan viral load lebih dari 50 kopi / ml dan mereka megambil monoterapi ZDV sebagai alternatif untuk HAART, operasi seksio sesaria harus dijadwalkan untuk 38 minggu, karena para wanita, persalinan sebelumnya dibenarkan karena risiko HIV perinatal transmisi yang terkait dengan persalinan dan / atau selaput pecah dianggap lebih besar daripada risiko dari takipnea transien. 8,15

BAB 5

NAJEMEN KEHAMILAN DENGAN HIV

Manajemen dari wanita hamil yang HIV-positif bertujuan untuk meminimalkan risiko penularan dari ibu ke anak sementara tidak meningkatkan morbiditas ibu atau bayi. Ini harus diakui bahwa banyak bukti untuk kebidanan faktor yang berkontribusi untuk penularan dari ibu ke anak datang dari era pra-ART. Ada sedikit studi yang sampai saat ini membahas isu-isu dalam pengaturan wanita dengan penuh menekan viral load pada ART. Dengan demikian itu jelas apakah seorang wanita dengan viral load ditekan sepenuhnya dapat dikelola seolah-olah dia tidak terinfeksi HIV di semua obstetri situasi. Sampai data tersebut tidak tersedia, mungkin bijaksana untuk mengadopsi pendekatan yang relatif hati-hati dalam beberapa keadaan, sebagaimana tercermin dari bimbingan dalam bagian ini. 19,22,25


5.1 Perawatan Antenatal

Pentingnya kerahasiaan, rencana perawatan dan pendekatan multidisiplin untuk perawatan antenatal seperti yang dibahas. Periconceptual suplemen asam folat direkomendasikan. ini terutama penting bagi mereka yang memakai kotrimoksasol (Antagonis folat yang paling umum digunakan untuk PCP profilaksis), sebagai kekurangan folat ibu dikaitkan dengan cacat tabung saraf pada janin. Penanggalan dan scan anomali harus dilakukan menurut pedoman nasional untuk populasi umum. Masalah teratogenisitas dari trimester pertama pajanan terhadap ART dibahas di tempat lain tetapi tepat untuk anomali scan yang akan dilakukan oleh paling operator berpengalaman yang tersedia. Skrining untuk sindrom Down harus didiskusikan dengan semua wanita selama trimester pertama. Penyediaan yang paling spesifik dan sensitif invasif tes untuk sindrom Down (tembus nuchal dengan skrining serum) dengan konseling yang tepat kemungkinan untuk mengurangi kebutuhan invasif berikutnya diagnostik prenatal pengujian. 26,40,41

5.2 Pemantauan Tambahan

Pemantauan viral load dan toksisitas obat harus dilakukan seperti yang diarahkan oleh dokter HIV. Ibu plasma viral load adalah prediktor paling penting dari transmisi. Sebagai minimum, itu diukur setiap trimester, pada kehamilan 36 minggu dan pengiriman. Penilaian hitung darah lengkap, urea dan elektrolit dan fungsi hati dilakukan secara teratur untuk memantau toksisitas obat. 21,24,42,44

5.3 Imunisasi terhadap ibu hamil

Imunisasi Hepatitis B, pneumokokus dan influenza yang direkomendasikan untuk semua individu yang HIV positif, imunisasi ini dapat dengan aman diberikan pada kehamilan. Varicella zoster dan campak, gondok dan vaksin rubella kontraindikasi pada kehamilan. Uji imunoglobulin G wanita negatif untuk infeksi ini harus dipertimbangkan untuk imunisasi postpartum, tergantung pada jumlah CD4 mereka. Vaksinasi hepatitis B harus diberikan untuk semua wanita yang HIV positif yang antibodi hepatitis B negatif pada ANC. Vaksinasi pneumokokus diindikasikan jika vaksinasi terakhir adalah di luar interval imunisasi yang disarankan dan vaksinasi influenza dapat diindikasikan, tergantung pada waktu.21,25,42,45,50

5.4 Skrining penyakit menular seksual

  Wanita yang positif HIV harus diskrining untuk infeksi genital pada persalinan (atau setelah Tim multidisiplin rujukan jika didiagnosis HIV positif pada kehamilan) dan lagi di 28 minggu. Setiap terdeteksi infeksi harus ditangani sesuai dengan pedoman nasional Inggris. Saat ini, mayoritas wanita hamil yang terinfeksi HIV di Inggris dan sebagian besar berasal dari tertular HIV di sub-Sahara Afrika, di mana prevalensi infeksi genital, khususnya di populasi yang terinfeksi HIV, dapat tinggi. Korioamnionitis, pecah ketuban dalam durasi yang lama dan kelahiran prematur semuanya telah dikaitkan dengan transmisi perinatal HIV dan mungkin bersilang. Bakteri vaginosis dikaitkan dengan sekitar peningkatan risiko dua kali lipat persalinan premature. Organisme yang berhubungan dengan bakteri vaginosis telah dibuktikan dapat merangsang HIV intra uterin. Penelitian di Eropa secara konsisten telah menunjukkan hubungan kuat antara HIV dan persalinan prematur. Meskipun, saat ini, tidak ada bukti bahwa pengobatan infeksi genital mengurangi penularan HIV ibu ke janin, studi ini mendukung rekomendasi bahwa semua wanita yang HIV positif harus diskrining untuk infeksi genital. Selain itu, setiap infeksi genital, bahkan jika tanpa gejala, harus diterapi. 3,16,18

5.5 Tes diagnostik invasif

Wanita positif HIV yang memilih diagnostik invasif harus mendapat nasehat dari unit Fetal Medicine dan saran dokter HIV mengenai mengurangkan risiko transmisi HIV. Pengamatan penelitian yang dilakukan di era pra-ART menyarankan peningkatan risiko transmisi HIV yang terkait dengan amniosentesis dan prosedur invasif lainnya. Baru-baru ini, sebuah penelitian kohort multisenter Perancis menemukan bahwa, dari 166 wanita yang telah amniosentesis, tidak ada transmisi antara 81 ibu yang menerima HAART. Lainnya studi observasional yang lebih kecil juga menghasilkan hasil yang menyakinkan. Namun, studi ini kurang signifikan untuk mengecualikan peningkatan risiko kecil penularan dari ibu ke anak yang terkait dengan prosedur invasif, bahkan di antara wanita yang menggunakan HAART. Tidak ada penelitian yang membandingkan risiko penularan dari amniosentesis dengan chorionic villus sampling. 13,15


Ketika seorang wanita pun mengalami tes diagnostik invasif, dokter kandungan melaksanakan prosedur harus menyadari hasil tes antibodi HIV wanita itu. Bagi wanita diketahui HIV positif yang telah mulai HAART tetapi viral load yang lebih besar dari 50 kopi / ml, mungkin dianjurkan untuk menunda amniosentesis sampai viral load ibu kurang dari 50 kopi / ml. Untuk
wanita tidak sudah mengambil HAART, administrasi anti-retroviral untuk menutupi prosedur tersebut disarankan. Ketika melakukan amniosentesis, rute plasenta benar-benar kontraindikasi. 13,15

5.6 Ultrasonografi

Banyak wanita yang positif HIV akan telah mendapat obat berpotensi teratogenik selama trimester pertama. Kontrol dan scan anomali harus ditawarkan berdasarkan pedoman nasional. Pada Antiretroviral Pregnancy Registry, dimana semua wanita yang memakai terapi anti-retroviral dalam kehamilan harus dilaporkan, berisi ringkasan dari data mutagenesis relevan, karsinogenesis dan teratogenesis untuk setiap antiretroviral. Lainnya dari Didanosine (Insiden meningkatkan kejadian cacat bawaan pada bayi intrauterin) dan Efavirenz (Peningkatan risiko kelainan bawaan pada studi hewan), tidak ada anti-retroviral yang diberikan memprihatinkan. Kotrimoksazol, sebuah antagonis folat, umumnya digunakan sebagai profilaksis terhadap PCP untuk wanita dengan jumlah limfosit CD4 rendah, meningkatkan kemungkinan defek tabung saraf. Namun, data surveilans Inggris dikumpulkan antara 1997 dan 2007 adalah meyakinkan, melaporkan tingkat kelainan bawaan mayor dan minor adalah 2,8%, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan menurut waktu paparan atau kelas anti-retroviral. Secara khusus, tidak ada peningkatan risiko kelainan pada bayi terkena efavirenz atau Didanosine pada trimester pertama. 12,17

5.7 Saran Kontrasepsi

Semua wanita yang HIV positif harus menerima bimbingan tentang kontrasepsi dalam waktu dekat periode postpartum.konseling kontrasepsi memerlukan saran spesialis. Ada banyak interaksi antara kontrasepsi hormonal dan ART. 8,41,50

BAB 6
MANAJEMEN KOMPLIKASI ANTENATAL

6.1 Pendrahan pada awal kehamilan

Walaupun penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa infeksi HIV meningkatkan risiko kehilangan kehamilan trimester pertama (Kehamilan keguguran dan ektopik), yang lebih baru studi belum mengkonfirmasi hal ini. Manajemen wanita positif HIV dengan perdarahan pada awal kehamilan tidak berbeda dari wanita negative HIV dengan gejala yang sama, dan banyak dari wanita dapat dikelola unit antenatal. Kemungkinan toksisitas obat harus dipertimbangkan pada wanita dengan nyeri perut. 40,41,46


6.2 Diagnosis Prenatal
Wanita terinfeksi HIV mempertimbangkan diagnosis invasif prenatal harus diberikan konseling oleh dokter ahli unit Fetal Medicine. Untuk para wanita yang membutuhkan pengujian genetik dengan amniosentesis setiap upaya harus dilakukan untuk menghindari memasukkan jarum melalui plasenta. Studi observasional yang dilakukan sebelum meluasnya penggunaan HAART di kehamilan menyarankan hubungan yang mungkin antara amniosentesis dan penularan ibu-ke-anak. Namun, asosiasi ini belum ditunjukkan dalam lebih baru studi wanita mengambil HAART. Untuk wanita yang sudah mulai HAART tetapi viral load yang belum tidak terdeteksi, mungkin disarankan untuk menunda amniosentesis pada sampai viral load ibu tidak terdeteksi jika sama sekali. Pada wanita belum mengambil HAART, administrasi ARV untuk melindungi prosedur disarankan. 41,42,45

Dalam kasus ini, rejimen yang dipilih idealnya harus mencakup
agen transfer plasenta yang baik. PI melewati plasenta hanya untuk tingkat yang sangat terbatas. Jika NNRTI belum bagian dari rejimen mempertimbangkan menambahkan dosis tunggal 200 mg dari NVP untuk terapi HAART lain.


6.3 Komplikasi dengan kehamilan lanjut
6.3.1 Masalah yang terkait dengan HIV

Ada beberapa kondisi medis yang mungkin timbul sebagai akibat infeksi HIV dan dapat mempersulit kehamilan. Beberapa komplikasi diketahui meningkatkan risiko penularan dari ibu ke anak. Kehamilan adalah kondisi hiperkoagulasi dan infeksi dengan HIV dapat meningkatkan kecenderungan ini. Penerapan ketat pencegahan antithromboembolic adalah penting jika wanita hamil HIV-positif yang dirawat di rumah sakit atau menjalani operasi. Ini mencakup pencegahan thrombo-embolic deterrent (TED) dan / atau injeksi heparin berat-molekul-rendah. Infeksi HIV mungkin juga berkaitan dengan pengembangan dari acquired thrombophilias, yang pada umumnya populasi diketahui mempengaruhi untuk berbagai komplikasi kehamilan seperti IUFD, preeclampsia dan IUGR. Meskipun berpikir bahwa ini dapat dikelola dengan cara mirip sampai thrombophilias pada wanita hamil yang yang tidak terinfeksi HIV, tidak ada penelitian untuk mengkonfirmasi khasiat serupa pada wanita terinfeksi HIV. Nefropati terkait dengan infeksi HIV dapat terjadi. Salah satu yang paling umum adalah nefropati immunoglobulin A (IgA) yang menghasilkan sejumlah besar protein diekskresi dalam urin. Hal ini akan meningkatkan risiko preeklampsia dan hipertensi, dan berhubungan dengan peningkatan risiko tromboemboli . 18,21,40,42


6.3.2 Gangguan medis dalam kehamilan

Penurunan glukosa dan pre-eklampsia telah dikaitkan dengan ART. Keduanya harus dikelola secara praktek obstetri normal. Kolestasis Obstetrik (OC) memiliki etiologi yang kompleks, yang termasuk genetik, lingkungan dan faktor endokrinologi. Ini adalah diagnosis pengecualian tetapi ditandai oleh pruritus, tanpa ruam, dengan meningkatnya serum transaminase dan asam empedu. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita yang juga mendapat pre-eklampsia. Kondisi ini tidak dianggap lebih umum pada perempuan terinfeksi HIV tetapi menemukan transaminase yang meningkat dapat meragukan dengan efek pada liver dari obat antiretroviral. OC dikaitkan dengan penurunan fungsi hati ibu, morbiditas dan mortalitas janin dan diagnosis positif itu penting. Mungkin sulit untuk membedakan efek toksik ARV dari gangguan medis kehamilan tertentu, seperti pre-eklamsia, HELLP syndrome (Haemolysis, Elevated Liver Enzyme dan Low Platelet), OC dan acute fatty liver pada kehamilan. 18,21,40


Jika gangguan ini dicurigai, tes tambahan harus dilakukan untuk asidosis laktat, hepatitis dan pankreatitis. Jika ada asidosis laktat (45 mmol / L) pertimbangan harus diberikan yang mengganggu terapi. Monitor acidaemia lactic (2-4,9 mmol / L) dengan hati-hati. Hal ini paling sering terlihat pada pasien yang memakai didanosine atau stavudine. Adanya gejala asidosis laktat mungkin spesifik, tetapi dapat mencakup gangguan gastrointestinal, kelelahan, demam dan sesak napas. Kolaborasi antara dokter HIV dan dokter kandungan adalah wajib bagi setiap wanita yang awalnya tidak sehat pada kehamilan untuk menghindari kesalahan diagnostik. Dalam hal tidakdari kematian ibu, post-mortem harus dilakukan oleh ahli patologi dengan pengalaman dalam ibu kematian dan penyakit HIV. 18,21,47

6.4 Perdarahan Antepartum

            Kondisi yang terkait dengan pendarahan vagina pada kehamilan,
seperti plasenta praevia dan solusio plasenta, mungkin meningkatkan risiko penularan dari ibu ke anak. Tidak ada bukti yang diterbitkan yang membantu pengambilan keputusan mengenai persalinan, tetapi secara umum risiko ibu saat persalinan atau terus menerus kehilangan darah, serta risiko ke janin kehilangan darah, harus ditimbang terhadap risiko penularan dari ibu ke anak dan prematur. ^18,21,44,48

6.5 Persalinan pre aterm

Persalinan prematur telah diidentifikasi sebagai risiko transmisi HIV untuk ibu ke anak. Seorang perempuan HIV-positif yang terancam untuk persalinan premature (membran utuh) harus memiliki usap vagina diambil untuk bakteriologi. Pada kehamilan < 34 minggu, dua dosis Betametason i.m 12 mg /24 jam harus diberikan dalam rangka meningkatkan pematangan paru janin. Manajemen ini tidak
berbeda dengan wanita HIV-negatif. Penggunaan agen tokolitik, yang dapat digunakan untuk menunda persalinan sampai 48 jam, akan ditentukan dengan mempertimbangkan risiko prematur neonatus dibandingkan dengan risiko infeksi.47,49,50

6.5.1 In partu pada  prematur dengan ketuban pecah dini pada kehamilan > 34 minggu

PPROM dikaitkan dengan 40% kelahiran prematur dan dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas neonatal yang signifikan. Untuk masyarakat umum, dengan tidak adanya chorioamnionitis atau kompromi janin, manajemen hamil dan persalinan dianggap pada 34 minggu. Pada kehamilan ini, resiko kecil morbiditas dan mortalitas neonatal terkait dengan PTD menambahkan risiko untuk kedua ibu dan neonatus dari chorioamnionitis. Wanita postif HIV, semua data pada transmisi dalam pengaturan ini berasal dari era pra-ART di mana berkepanjangan pecah ketuban dan chorioamnionitis dikaitkan dengan peningkatan risiko transmisi ibu-anak. Selain itu, wanita mungkin lebih rentan terhadap sepsis dan terancam nyawa sebagai imunosupresi akibat HIV. Dalam tidak adanya data seperti dianjurkan, untuk seorang ibu dengan infeksi HIV, PPROM setelah 34 minggu melahirkan bayi harus dipercepat tanpa melihat viral load ibu dan terapi. Hati-hati pada infeksi genital, mulai eritromisin dan memiliki ambang batas rendah untuk antibiotik intravena spektrum luas. ^18,21,43,44

6.5.2 In partu pada  prematur dengan ketuban pecah dini pada kehamilan < 34 minggu

            Ketika PPROM terjadi sebelum 34 minggu, mempertimbangkan kelayakan memperpanjang kehamilan dalam melalui ART ibu, varaemia dan atau komorbiditas HIV kehamilan yang lain. Segera mulai steroid, hati-hati mencari adanya infeksi genital, mulai eritromisin dan infus antibiotik spektrum luas yang  memiliki ambang yang rendah. Ini untuk mengoptimalkan wanita dengan rejimen ART untuk mengurangi risiko transmisi HIV ibu ke anak.

            Dosis tunggal NVP  ibu harus dianggap kuat, bahkan berdepan dengan asosiasi resistansi pada NVP, karena sangat efisien pada transfer transplasenta dan konsentrasi plasma berkepanjangan pada neonatus yang mungkin tidak dapat mengambil PEP oral. ZDV intravena dapat dipertimbangkan jika ibu memiliki plasma varaemia yang terdeteksi. Semua ART ibu harus diberikan diluar dari setiap operasi yang direncanakan. Setelah dua dosis steroid diberikan, operasi seksio sesaria elektif pada kehamilan < 34 minggu dapat dipertimbangkan, menyeimbangkan risiko komplikasi prematur yang berat dan ketersediaan fasilitas neonatal dengan risiko infeksi HIV, setelah didiskusikan oleh multidisiplin yang melibatkan dokter kandungan, neonatologis dan dokter HIV. Tidak ada uji coba terkontrol secara acak untuk menginformasikan keputusan ini. ^18,21,44,46

6.6 Pecah Ketuban pada Inpartu

            Risiko penularan untuk wanita yang mengambil ART dengan kondisi PROM yang tidak diketahui varemia plasma yang tidak terdeteksi. Sebuah meta-analisa dari studi yang dilakukan sebelum penggunaan ART pada kehamilan menunjukkan tambahan 2% peningkatan risiko penularan untuk setiap jam pecahnya ketuban sampai dengan 24 jam . Ada bukti kompartementalisasi antara saluran genital dan plasma; HIV-1 pada genital telah terdeteksi pada wanita dengan plasma viral load tidak terdeteksi. Oleh karena itu, hal ini wajar untuk menganggap bahwa lama pecah ketuban, bahkan pada wanita dengan plasma varemia yang tidak terdeteksi, dapat berhubungan dengan peningkatan risiko penularan ibu-ke-anak. Meskipun hal ini kemungkinan peningkatan risiko kecil tampaknya bijaksana bahwa persalinan harus dipercepat. Antibiotik spektrum luas intravena (seperti sefalosporin dan metronidazol) harus diberikan saat itu dimana ada bukti chorioamnionitis dan dapat dipertimbangkan untuk semua ibu dengan perencanaan persalinan pervaginam. Induksi persalinan dapat dipertimbangkan bagi mereka dengan viral load yang sepenuhnya ditekan, dan belum perlunakan servik dan direncanakan untuk persalinan pervaginam,. Pada PLCS yang direncanakan, tetapi HIV masih terdeteksi atau persalinan yang tidak maju, operasi seksio sesaria direkomendasikan. ^18,21,48,49

6.7 Kehamilan post matur atau post date

            Manajemen kehamilan berkepanjangan ini sulit dilakukan wanita positif HIV. Rekomendasi saat ini pada populasi hamil yang umum, dengan ketentuan bahwa ibu dan janin baik, janin akan mendapatkan keuntungan dari persalinan di luar kehamilan 41 minggu. Risiko kematian janin dalam rahim (IUFD) pada 41 minggu diperkirakan 1 dari 1000 dan karenanya induksi persalinan biasanya
direkomendasikan pada tahap ini. Induksi persalinan biasanya dicapai dengan menggunakan prostin vagina atau dilakukan amniotomi (ARM) dengan pemberian infus syntocinon jika belum/ tidak ada kontraksi. Pada wanita yang terinfeksi HIV, umumnya berpendapat bahwa awal ARM mungkin terkait dengan peningkatan risiko transmisi ibu ke anak, terutama jika plasma viral load ibu terdeteksi.

            Hal ini karena lamanya pecah ketuban dikaitkan dengan peningkatan risiko transmisi ibu-ke-anak untuk wanita dengan plasma varemia terdeteksi dan karena amniotomi (ARM) awal dimana membran yang erat menutupi kepala janin dapat menyebabkan trauma pada kulit kepala janin, sehingga meningkatkan resiko pajanan terhadap darah ibu dan secret servikovaginal. Risiko tiba-tiba terjadinya IUFD harus dipertimbangkan baik risiko metode induksi yang dijelaskan di atas dan tingkat peningkatan komplikasi, termasuk darurat seksio sesaria, gawat janin, ebutuhan untuk epidural anestesi dan bantuan persalinan. Jika wanita itu ingin mencapai persalinan pervaginam, dengan HAART yang optimal, memiliki viral load yang tidak terdeteksi dan belum perlunakan servik, induksi persalinan dapat dipertimbangkan, tetapi umumnya dianjurkan untuk melakukan operasi seksio sesaria jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan mendekati kehamilan 41 minggu. ^18,49,50

6.8 Persalinan pervaginam setelah seksio sesaria (VBAC)

            Populasi umum sekarang dianjurkan untuk mencoba untuk persalina pervaginam setelah operasi seksio sesaria sebelumnya dalam mengingat tingginya angka sukses persalinan pervaginam dan resiko rendah masalah dengan bekas luka. Risiko dehiscence dari bekas luka operasi pada  segmen yang lebih rendah dalam adalah adalah dari 1 dalam 250. Probabilitas sukses melahirkan pervaginam tergantung pada faktor-faktor obstetri saat ini dan masa lalu. Umumnya, asalkan wanita sedang dirawat oleh ahli kebidanan yang unit kebidanan yang baik dan persalinan dengan benar dipantau dengan pemindahan cepat ke bagian operasi jika menghadapi kesulitan, hasil percobaan persalinan untuk ibu dan neonatus akan baik, bahkan jika dehiscence bekas luka terjadi. Tidak ada data pada wanita yang terinfeksi HIV, dengan kontak yang terlalu lama untuk darah ibu jika terjadi dehiscence yang mungkin membawa risiko penularan tambahan. Seperti biasa kriteria untuk persalinan pervaginam elektif berlaku. ^18,21,52

BAB 7

MANAJEMEN PERSALINAN

7.1 Pilihan Persalinan

Sebuah keputusan cara persalinan harus melibatkan ibu, dokter kandungan dan dokter HIV dalam penilaian rinci setiap risiko. Diskusi harus memperhatikan jumlah viral load plasma pada ibu, keselamatan dan kesuksesan melalui PLCS, termasuk rencana kehamilan di masa depan, keuntungan dan toksisitas ART, dan keinginan ibu. Awal studi yang dilakukan sebelum penggunaan ART di kehamilan menemukan penurunan penularan dari ibu ke anak dengan operasi seksio elektif. Sebuah percobaan meta-analisa dari 15 prospektif kohort (n58533) dan acak dikendalikan terhadap cara persalinan di Eropa (N5436) baik mendukung efek perlindungan dari bagian elektif, dengan penurunan transmisi ibu ke anak masing-masing 50% dan 70%.

            Meskipun plasma viral load ibu hamper mempunyai asosiasi linier dengan risiko penularan dari ibu ke anak, namun transmisi telah dilaporkan ketika varaemia ibu tidak terdeteksi. Dalam sebuah metaanalisis dari tujuh calon studi dari Amerika Serikat dan Eropa (n51202), dari mereka dengan plasma RNA HIV <1000 kopi / mL pada atau sekitar persalinan, tingkat transmisi untuk ibu memakai ART adalah 1%, dibandingkan dengan 9,8% bagi mereka yang tidak memakai terapi. Pada seksio sesaria, baik saat inpartu atau keadaan darurat, mengurangi risiko transmisi ibu ke anak dengan dua pertiga, viral load independen atau ART maternal.

            Data ini, dikumpulkan bila PCR RNA HIV tes kurang sensitif dibandingkan pada saat ini, menyarankan pelindungan pada pengaruh ART dan operasi seksio pada viral load plasma ibu yang rendah. Data dari kelompok Studi Eropa Collaborative (n51983) juga menyarankan pengurangan transmisi dengan seksio sesaria elektif untuk wanita dengan varaemia plasma rendah. Dalam studi dari 4.525 pasangan ibu-anak direkrut antara tahun 1997 dan 2004, penularan dari ibu ke anak tahun1997-1998, hanya sebagian kecil pada saat itu ibu hamil menerima HAART, adalah 5,06%. Pada 2001 - 2002, ketika mayoritas wanita menerima HAART dalam kehamilan, penularan ibu-ke-bayi adalah 0,99%. Namun, di antara 560 wanita yang tidak terdeteksi level RNA HIV (44% dengan tingkat <50 kopi / mL), operasi seksio elektif dikaitkan dengan penurunan 93% di risiko penularan ibu-ke-anak dibandingkan dengan persalinan pervaginam atau pada opreasi seksio yang darurat (OR 0,07; CI 0,02-0,31; P=0.0004). ^{2,3,17,18,21,48,50}    

            Pada saat sekarang dengan HAART, tidak jelas apakah PLCS memberikan manfaat tambahan jika varaemia plasma ibu adalah tidak terdeteksi (<50 kopi / mL plasma). Data dari Inggris dan Irlandia (1990-2004) menunjukkan secara signifikan tingkat MTCT pada wanita yang memakai HAART yang menjalani PLCS (0,7%) lebih rendah dibandingkan dengan wanita yang melahirkan spontan (1,9%). Analisis ini melibatkan persalinan pervaginam yang tidak direncanakan atau direncanakan, dan tidak dibatasi untuk wanita yang mencapai viral load tidak terdeteksi. Dalam kohort Perancis, PLCS tidak signifikan mengurangi tingkat transmisi dibandingkan dengan persalinan pervaginam jika ibu viral load adalah <400 kopi / mL. Di kohort Inggris dan Irlandia (2000-2006), 2.117 bayi lahir dari ibu dengan viral load HIV <50 kopi / mL plasma memakai HAART. Ada
tiga infeksi (0,1%), dua pada bayi yang dilahirkan dengan PLCS dan satu pada bayi yang dilahirkan dengan persalinan pervaginam yang direncanakan. Data ini mendukung strategi penawaran pilihan percobaan persalinan pada wanita yang positif HIV dengan kehamilan tanpa komplikasi, yang memakai HAART dengan varaemia tidak terdeteksi. ^21,46,48,52

7.2 Manajemen operasi Seksio Sesaria

            Waktu terjadinya ketuban pecah dini pada persalinan, operasi caesar adalah keseimbangan antara kemungkinan transient tachpnoea pada bayi yang baru lahir (TTN) dan risiko persalinan supervening sebelum operasi seksio dijadwalkan. Populasi hamil umum sekarang disarankan bahwa operasi seksio sesaria elektif harus dilakukan pada 39 minggu ketika frekuensi TTN adalah 1 dari 300 . Risiko TTN dua kali lipat untuk setiap minggu sebelum terjadinya persalinan. Risiko ketuban pecah dini dan persalinan saat kehamilan menuju aterm. Oleh karena itu, ibu dengan HAART yang optimal dan viral load tidak terdeteksi, dan tidak ada masalah lain untuk ibu tersebut melahirkan awal, oleh itu, operasi seksio sesaria direkomendasikan dan ditunggu sehingga 39 minggu. Bila viral load terdeteksi atau alasan klinis untuk menduga bahwa wanita itu akan terjadi persalinan awal, maka operasi seksio yang awal adalah langkah yang bijaksana dan dijadwalkan pada usia kehamilan 38 minggu.

            Jika ada indikasi, infus ZDV harus dimulai 4 jam sebelum awal operasi caesar dan dilanjutkan sehingga tali pusat telah dijepit. Walaupun ada saran beberapa tahun yang lalu bahwa apa yang disebut 'bagian tak berdarah seksio' mungkin memberikan perlindungan pada janin walaupun tidak ada bukti lebih lanjut untuk membuktikan ini. Namun, akan tampak praktek yang baik untuk menjaga daerah operasi yang relatifnya haemostatik dan tidak pecah selaput ketuban sampai saat kepala dikeluarkan melalui sayatan bedah, jika mungkin. Tali plasenta harus dijepit sebelumnya.

            Beberapa studi telah menyarankan bahwa komplikasi operasi seksio sesaria lebih tinggi pada wanita dengan HIV, dengan risiko tertinggi pada wanita yang menjalani operasi darurat seksio. Komplikasi yang paling sering dilaporkan adalah demam postpartum dan ini meningkat pada wanita dengan jumlah CD4 yang rendah. Namun, banyak dari penelitian dilakukan sebelum rekomendasi bahwa antibiotik profilaksis harus diberikan secara intraoperatif untuk semua wanita yang menjalani operasi seksio untuk mengurangi morbiditas infeksi. Studi control kasus yang terbaru dari Inggris, dimana semua wanita positif HIV menerima ART dan antibiotik profilaksis (n=44), tidak menunjukkan perbedaan dalam morbiditas pasca-operasi. Hal ini konsisten dengan data kohort dari Belanda (n=143) dan studi dari Amerika Latin dan Karibia, yang juga menunjukkan morbiditas postpartum tingkat rendah . Namun, pengamatan bahwa wanita positif HIV mungkin adanya peningkatan risiko postpartum morbiditas, tidak melihat cara persalinan, disarankan oleh studi kasus-kontrol wanita yang melahirkan di 13 pusat di Eropa yang menemukan tingkat tinggi morbiditas pada wanita terinfeksi HIV (n=408) jika dibandingkan dengan wanita yang tidak terinfeksi HIV. Jadi, wanita dengan terinfeksi HIV tidak mungkin, dipulangkan lebih awal pada periode postpartum. ^{3,18,25,27,42,47}

7.3 Manajemen persalinan pervaginam

            Ketika persalinan vagina direncanakan, onset spontan persalinan adalah lebih baik untuk diinduksi (berdasarkan post date yang dilihat untuk pertimbangan sekitar induksi persalinan). Karena asosiasi penularan dari ibu ke anak dengan durasi ketuban pecah, persalinan harus dengan kemajuan normal dan ibu dan janin harus dalam kondisi baik. Foetal blood sampling dan foetal scalp electrodes adalah kontraindikasi. Karena kebutuhan untuk menghindari prosedur invasif pada janin, ada harus ambang rendah untuk operasi seksio dalam menghadapi lama atau sulitnya partus atau keprihatinan tentang kondisi janin. Amniotomi harus dihindari kecuali ada kemajuan persalinan kala 2 yang sangat lama. Dalam hal ini situasi risiko trauma kulit kepala janin cenderung sangat kecil, dan tidak mungkin penundaan panjang antara amniotomi dan partus. Jika instrumental partus diperlukan, instrumen forcep traksi rendah adalah pilihan karena umumnya berhubungan dengan tingkat yang lebih rendah terhadap trauma janin dibandingkan dengan ventouse. Mid-cavity dan partus rotasi harus dihindari. ^{5,9,18,21,45,50}

7.4 Manajemen Post Partum

            Umumnya manajemen post partum pada ibu dan anak adalah tidak jauh berbeda dengan manajemen post partum yang biasa. Dukungan multidisiplin dari ahli kebidanan dan kandungan, dokter spesialis anak, dokter penyakit infeksi, dokter-dokter lainnya, perawat dan bidan serta keluarga pasien penting untuk pelayanan yang terbaik untuk pasien.

            Tim multidisiplin ini harus memberikan inform consent yang jelas tentang pilihan cara persalinan, komplikasi setiap kondisi dan tindakan dan nasehat tentang kepatuhan terapi yang akan terus berlanjut. Mereka dapat membantu dalam memonitor dan menguruskan pasien yang terbaik. Hal menjaga rahasia dan etika kedokteran harus diambil penting dan setiap tenaga kerja hospital harus tetap menjaga etika ini.

            Keprihatinan  sangat perlu terhadap regimen ARV pada terapi lanjut saat post partum. Beberapa studi menunjukkan bahwa kelanjutan terapi saat kehamilan aterm rendah dan secara signifikan bertambah rendah saat post partum. Purperium adalah kondisi di mana risiko terhadap depresi post natal dan pada wanita dengan HIV membutuhkan dukungan tambahan terutama status kondisi bayinya yang belum jelas. Menyusui ASI adalah sangat tidak di anjurkan untuk ibu yang positif HIV. Kadang diperlukan obat untuk mensupresi laktasi dan carbegolin diresepkan. ^15,18,21,44

BAB 8

KESIMPULAN

Manajemen dari wanita hamil yang HIV-positif bertujuan untuk meminimalkan risiko penularan dari ibu ke anak sementara tidak meningkatkan morbiditas ibu atau bayi. Risiko penularan HIV pada kehamilan tergantung pada status kesehatan ibu (berdasarkan WHO stadium klinis HIV), viral load (jumlah masuknya virus) dan berbagai faktor obstetri. Faktor obstetrik yang paling penting yang mempengaruhi tingkat penularan adalah durasi pecah ketuban dan cara persalinan. Pemantauan invasif, instrumental persalinan dan prematuritas juga telah terbukti meningkatkan MTCT. Semua wanita hamil dianjurkan skrining untuk infeksi HIV, sifilis, hepatitis B dan rubela di setiap kehamilan pada pesanan kunjungan antenatal mereka, sebagai Program Pencegahan Transmisi HIV Ibu ke Anak (MTCTP). Wanita yang memerlukan perawatan HIV harus mengambil terapi anti-retroviral (ART) dan pengobatan lanjut setelah post partum. Mereka juga mungkin memerlukan profilaksis terhadap Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), tergantung pada jumlah limfosit CD4 mereka. Penilaian hitung darah lengkap, urea dan elektrolit dan fungsi hati dilakukan secara teratur untuk memantau toksisitas obat. Sebuah rencana perawatan untuk terapi anti-retroviral dan cara persalinan harus dilakukan pada 36 minggu kehamilan. Wanita yang positif HIV sangat memerlukan dukungan dari berbagai pihak terutama dari pelayanan medis, keluarga dan masyarakat. Selain itu, kesehatan ibu memainkan peranan penting dalam mengurangi penularan perinatal, strategi untuk meningkatkan perawatan HIV untuk ibu terinfeksi HIV sangat penting untuk mengurangi infeksi HIV pada anak.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Expert Committee on Physical Status. The use and interpretation of anthropometry. 1995; Geneva: World Health Orga­nization (WHO Technical Report Series No. 854).


2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Revised guidelines for HIV counseling, testing, and referral. MMWR Recomm Rep 2001 Nov 9;50(RR-19):1-58.


3. Health Protection Agency; UK National Screening Committee. Infectious Diseases in Pregnancy Screening Programme 2007/08 Annual Report and 2005–2007 Surveillance Data. London: HPA; 2009. Available at: www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/121446464688.


4. Health Protection Agency. HIV in the United Kingdom: 2009 Report. London: HPA; 2009 . Available at : www.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1227515299695.


5. The Johns Hopkins University School of Medicine; A Guide to The Clinical Care of Women with HIV. 2005; Available at : http://www.aidsinfo.nih.gov


6. Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8:506–10.


7. Kourtis AP, Lee FK, Abrams EJ, Jamieson DJ, Bulterys M. Mother-to-child transmission of HIV-1: timing and implications for prevention. Lancet Infect Dis 2006;6:726–32.


8. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008;22:289–99


9. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, De Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000–2006. AIDS 2008;22:973–81.


10. Tuomala RE, Kalish LA, Zorilla C, Fox H, Shearer W, Landay A, et al. Changes in total, CD4+, and CD8+ lymphocytes during pregnancy and 1 year postpartum in human immunodeficiency virus-infected women. The Women and Infants Transmission Study. Obstet Gynecol 1997;89:967–74.


11. Hitti J, Andersen J, McComsey G, Liu T, Melvin A, Smith L, et al. Protease inhibitor-based antiretroviral therapy and glucose tolerance in pregnancy: AIDS Clinical Trials Group A5084. Am J Obstet Gynecol 2007;196:331–7


12. DH, Balasubramanian R, Maupin RT Jr, Delke I, Dorenbaum A, Fiore S, et al. Maternal toxicity and pregnancy complications in human immunodeficiency virus-infected women receiving antiretroviral therapy: PACTG 316. Am J Obstet Gynecol 2004;190:506–16.


13. Tuomala RE, Watts DH, Li D, Vajaranant M, Pitt J, Hammill H, et al. Improved obstetric outcomes and few maternal toxicities are associated with antiretroviral therapy, including highly active antiretroviral therapy during pregnancy. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;38:449–73.


14. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de RA, McG Thom SA, Hughes AD, et al. Pre-eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002;360:1152–4.


15. Mattar R, Amed AM, Lindsey PC, Sass N, Daher S. Preeclampsia and HIV infection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;117:240–1.


16. Thorne C, Patel D, Newell ML. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in HIV-infected women treated with highly active antiretroviral therapy in Europe. AIDS 2004;18:2337–9.


17. Kourtis AP, Schmid CH, Jamieson DJ, Lau J. Use of antiretroviral therapy in pregnant HIV-infected women and the risk of premature delivery: a meta-analysis. AIDS 200712;21:607–15.


18. de Ruiter A, Mercey D, Anderson J, Chakraborty R, Clayden P, Foster G, et al. British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med 2008;9:452–502.


19. NHS Infectious Diseases Screening Programme. Infectious Diseases in Pregnancy Screening Programme Standards Including Requirements to Support the Management of Women with Positive Antenatal Screening Test Results Consultation Document. London: NHS; 2009 Available at : http://infectiousdiseases.screening.nhs.uk/cms.php?folder=2416.


20. May M, Sterne JA, Sabin C, Costagliola D, Justice AC, Thiébaut R, et al. Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5 years after initiation of HAART: collaborative analysis of prospective studies. AIDS 2007;21:1185–97.


21. British HIV Association; British Association of Sexual Health and HIV; British Infection Society. UK Guidelines for HIV Testing. London: BHIVA; 2008 Available at : www.bhiva.org/HIVTesting2008.aspx


22. British Association for Sexual Health and HIV Clinical Governance Committee. Guidance on the appropriate use of HIV point of care tests Available at : www.bashh.org/groups/clinical_governance_committee.


23. Children’s HIV Association. Perinatal Transmission of HIV in England: 2002–2005. London: CHIVA; 2007 . Available at : www.chiva.org.uk/health/publications/perinatal.


24. Struik SS, Tudor-Williams G, Taylor GP, Portsmouth SD, Foster CJ, Walsh C, et al. Infant HIV infection despite ‘universal’ antenatal testing. Arch Dis Child 2008;93:59–61.


25. World Health Organization. Guidance on Provider-initiated HIV Testing and Counselling in Health Facilities. Geneva: WHO; 2007. Available at : www.who.int/hiv/pub/vct/pitc/en/index.html.


26. General Medical Council. Confidentiality Guidance. London: GMC; 2009 www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/confidentiality_contents.asp.


27. De Cock KM, Foweler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource–poor countries- Translating research into policy and practice. JAMA 2000;283(9); 1175-1182


28. Rashid H. Merchant & Mamatha M. Lala. Prevention of mother-to child transmission of HIV. Indian .J Med Res 121; April 2005: pp 489-501.


29. AIDS/STD Section, Disease Control Division, Ministry of Health, Malaysia. Summary of HIV/ AIDS cases,2006


30. 4 Volmink J, Siegfried NL, Van der Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1).


31. Ministry of Health Malaysia. Criteria For Commencing Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) In Women detected to be HIV Positive during Antenatal Screening. HIV Bil 1/ 2001.


32. Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, et al.Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 2002.29(5):484-494.


33. European Collaborative study, Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. European Collaborative. Lancet. 1992 Aug 15; 340(8816):435.


34. Mayaux MJ, Blanche S, Rouzioux C, et al. Maternal factors associated with perinatal HIV-1 transmission: the French Cohort Study: 7 years of follow-up observation. The French Pediatric HIV Infection Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol.1995 Feb 1;8(2):188-194.


35. Chou R, Smits AK, Huffman LH, et al,. Prenatal screening for HIV: A review of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005 Jul 5;143(1):38-54 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2004 Apr. 12 p. (Guideline; no. 39).


36. Goedert JJ. “Prevalence of conditions associated with human immunodeficiency and hepatitis virus infections among persons with haemophilia, 2001-2003.” Haemophilia. 2005; 11:516-528


37. Burdge DR, Money DM, Forbes JC, et al. The Canadian HIV Trials Network Working Group on Vertical HIV Transmission, Canadian consensus guidelines for the management of pregnancy, labour and delivery and for postpartum care in HIV-positive pregnant women and their offspring (summary of 2002 guidelines). CMAJ. 2003;168(13):1671-1674.


38. Ngidi AC, Myeni ZE, Bland RM, et al; International Conference on AIDS. Acceptability and limitations of HIV group pre-test counselling for pregnant women in rural KwaZulu Natal, South Africa. Int Conf AIDS. 2002 Jul 7-12; 14: abstract no. TuPeF5414.


39. Delva W, Mutunga L, Quaghebeur A, et al. Quality and quantity of antenatal HIVcounselling in a PMTCT programme in Mombasa, Kenya. AIDS Care. 2006 Apr;18(3):189-193.


40. van Benthem BH, de Vincenzi I, Delmas MC, Larsen C, van den Hoek A, Prins M. Pregnancies before and after HIV diagnosis in a European cohort of HIV-infected women. European Study on the Natural History of HIV Infection in Women. AIDS 2000; 14: 2171–2178.


41. Massad LS, Springer G, Jacobson L et al. Pregnancy rates and predictors of conception, miscarriage and abortion in US women with HIV. AIDS 2004; 18: 281–286.


42. Maiques V, Garcia-Tejedor A, Perales A, Cordoba J, Esteban RJ. HIV detection in amniotic fluid samples: amniocentesis can be performed in HIV pregnant women? Eur J Obstetr Gynecol Reproduct Biol 2003; 108: 137–141.


43. Somigliana E, Bucceri AM, Tibaldi C et al. Early invasive diagnostic techniques in pregnant women who are infected with the HIV: a multicenter case series. Am J Obstetr Gynecol 2005; 193: 437–442.


44. Coll O, Suy A, Hernandez S et al. Prenatal diagnosis in human immunodeficiency virus-infected women: a new screening program for chromosomal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 192–198.


45. The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a metaanalysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001; 15: 357–368.


46. Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe O. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking antiretroviral therapy. Lancet 1999; 354: 1612–1613.


47. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J et al. Post caesarean morbidity in HIV-positive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 789–792.


48. Semprini E, Castagna C, Ravizza M et al. The incidence of complications after Caesarean section in 156 HIV-1-positive women. AIDS 1995; 9: 913–917.


49. Beckerman K, Morris AB, Stek A. Mode of delivery and the risk of vertical transmission of HIV-1. N Engl J Med 1999; 341: 205–206.


50. Garcia-Bujalance S, Ruiz G, De Guevara CL et al. Quantitation of human immunodeficiency virus type 1 RNA loads in cervicovaginal secretions in pregnant women and relationship between viral loads in the genital tract and blood. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 111–115. 213 Clinical Effectiveness Support Unit, RCOG. Induction of labour. Evidence based guideline number 9. London, RCOG Press, 2001.


51. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, National Institute of Clinical Excellence. Caesarean section. Clinical Guideline CG13. London, RCOG Press, 2004.


52. The International Perinatal HIV Group. Mode of delivery and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. New Engl J Med 1999; 340: 977–987