MAKALAH Tentang Varicella

BAB I

PENDAHULUAN

  Latar Belakang

Dulu, penyakit chickenpox lebih dikenal sebagai smallpox. Seorang dokter dari Persia bernama Muhammad ibn Zakariya ar-Razi adalah orang yang pertama kali menemukan smallpox. Nama smallpox diambil dari dua suku kata small dan pox. Small berarti kecil, sedangkan pox pada zaman itu berarti kutukan.

Namun pada tahun 1767, Dokter Herberden (seorang dokter dari Inggris) dengan tegas menyatakan bahwa chickenpox dan smallpox adalah dua penyakit berbeda. Salah satu perbedaannya adalah pada penderita penyakit chickenpox bentol merah tidak ditemukan di telapak tangan dan kaki, sedangkan smallpox menyerang seluruh anggota tubuh termasuk telapak tangan dan kaki.

Mengapa disebut chickenpox? Apa ada hubungannya dengan ayam? Ternyata ini adalah bahasa kiasan. Dalam bahasa Inggris, "chicken" dapat juga diartikan sebagai "pengecut". Jadi, chickenpox adalah penyakit yang pengecut (dibaca: lebih ringan) dibandingkan dengan smallpox.

Penyakit varisela ini telah lama dikenal. Ingrassia, seorang dokter Sicilia,

telah pemah melaporkannya pada tahun 1553, sedang perbedaan karakteristik klinis antara varisela dengan variola telah ditemukan oleh Heberden pacta tahun 1767

Varisela berasal dari bahasa Latin, varicella. Di Indonesia penyakit ini dikenal dengan istilah cacar air, sedangkan di luar negeri terkenal dengan nama chicken-pox. Varisela adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh virus Varicella zoster, ditandai oleh erupsi yang khas pada kulit. Pada umumnya menyerang anak-anak, tapi dapat juga terjadi pada orang dewasa yang belum pernah terkena sebelumnya. Banyak menyerang anak usia sekolah dasar (antara 5-9 tahun). Penularan memang cukup sering terjadi antar teman sekolah. Bersifat sangat menular dengan masa penularan antara 1 hari sebelum timbul ruam sampai 7 hari setelah munculnya gejala. Penularan dapat terjadi melalui kontak langsung dan percikan ludah (droplet infection).

Pokok Permasalahan

1. Definisi
2. Epidemiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinik
5. Faktor Resiko
6. Komplikasi
7. Diagnosis Banding
8. Pencegahan
9. Penatalaksanaan
10. Prognosis

   

1. Tujuan Penulisan
   
   Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Biologi pada jurusan D3 Kebidanan

BAB II

PEMBAHASAN

DEFINISI
Varicella atau Chickenpox adalah penyakit yang disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (disingkat dengan VZV, atau disebut juga Human Herpes Virus-3 / HHV-3), ditandai dengan adanya lesi berupa makula eritem, papul, vesikel, pustula, dan krusta, dan penyembuhannya kira – kira setelah 16 hari, serta demam yang terjadi biasanya subfebril (100 - 102°F), namun dapat pula tinggi hingga 106°F.

Vesikel pada varicella umumnya timbul pertama pada tubuh dan muka, kemudian menyebar ke hampir seluruh tubuh, termasuk kulit kepala dan penis, juga pada mukosa mulut, hidung, telinga, dan vagina. Vesikel varicella lebarnya sekitar 1/5 – 2/5 inchi (5 – 10 mm), mempunyai dasar yang kemerahan, dan akan berkelompok setelah lebih dari 2 – 4 hari. Beberapa orang hanya mengalami sedikit vesikel, meskipun yang lainnya memiliki vesikel hingga ratusan. Bila vesikel digaruk atau dipecah, keropeng  dan vesikel dapat terinfeksi oleh bakteri (infeksi sekunder bakteri). Vesikel-vesikel baru akan tetap terbentuk, sementara vesikel terdahulu pecah, mengering dan menjadi krusta, dengan demikian pada suatu saat akan tampak bermacam-macam ruam kulit (polimorf). vesikel biasanya beratap tipis, bentuknya bulat/lonjong menyerupai setetes air sehingga disebut teardrop vesicle.

Beberapa anak mengalami demam, nyeri perut, atau perasaan tidak enak dengan vesikel pada kulit mereka. Gejala ini umumnya berakhir sekitar 3 hingga 5 hari, dan demam berkisar antara 38,3oC hingga 39,4oC. Anak yang lebih muda sering mengalami vesikel yang lebih sedikit dibanding anak yang lebih tua atau orang dewasa. Secara umum, varicella adalah penyakit ringan, tetapi dapat mematikan pada penderita leukemia atau penyakit lain yang melemahkan sistem immun.

Umumnya orang hanya akan terserang varicella satu kali seumur hidup. Tetapi virus yang meyebabkan varicella dapat dormant (tidak aktif sementara) pada tubuh dan menyebabkan erupsi kulit yang berbeda (disebut shingles/herpes zoster), pada saat yang akan datang.

EPIDEMIOLOGI

1. Frekuensi

Di Amerika Serikat, frekuensi tergantung musim, biasanya bulan Maret dan April. Sebelum vaksin varicella disebarkan, dilaporkan terjadi 4 juta kasus varicella. Penyakit ini responsibel pada 11.000 kasus di rumah sakit dalam setahun dan terjadi 50 – 100 kasus kematian. Saat ini, kurang dari 10 kematian dalam setahun menimpa mereka yang belum diimunisasi. Sedangkan di internasional, secara universal varicella cenderung merata, diperkirakan terjadi 60 juta kasus dalam setahun. Varicella lebih berpengaruh pada individu yang tidak memperoleh kekebalan. Mungkin ada sekitar 80 – 90 juta kasus di seluruh dunia.

2. Mortalitas / Morbiditas

• Banyak terjadi pada anak usia 1 – 4 tahun, diperkirakan 2 kematian tiap 100.000 kasus
• Kebanyakan kematian di Amerika Serikat terjadi sebelum ada vaksinasi dan bersama dengan ensefalitis, pneumonia, infeksi bakteri sekunder, dan sindroma Reye.
• Mortalitas pada anak – anak dengan immunocompromised lebih tinggi.
• Penyakit ini lebih serius pada neonatus, tergantung kapan infeksi terhadap ibunya

3. Ras

Tidak ada predileksi ras tertentu.

4. Seks

Tidak ada predileksi jenis kelamin

5. Umur

Insiden tertinggi varicella pada anak umur 1 – 6 tahun. Anak dengan umur lebih dari 14 tahun hanya sekitar 10% dari kasus varicella.

PATOFISIOLOGI
Varicella primer disebabkan oleh infeksi Varicella Zooster Virus, suatu Herpes Virus. Penularan melalui inhalasi (droplet) atau kontak langsung dengan lesi di kulit penderita.

Infeksi biasanya terjadi dengan menembus selaput konjungtiva atau lapisan mukosa saluran napas atas penderita. Kemudian terjadi replikasi virus di limfonodi setelah dua sampai empat hari sesudahnya, dan diikuti viremia primer yang terjadi setelah empat sampai enam hari setelah inokulasi awal. Virus kemudian menggandakan diri di liver, spleen, dan organ lain yang memungkinkan.

Viremia kedua, ditandai dengan adanya partikel – partikel virus yang menyebar di kulit 14 sampai 16 hari sejak paparan awal, menyebabkan typical vesicular rash. Ensefalitis, hepatitis, atau pneumonia dapat terjadi pada saat itu.

Periode inkubasi biasanya berlangsung antara 10 sampai 21 hari. Pasien mampu menularkan penyakitnya sejak satu sampai dua hari sebelum muncul rash sampai muncul lesi yang mengeras, biasanya lima sampai enam hari setelah muncul rash pertama kali. Meskipun kebanyakan infeksi varicella menimbulkan kekebalan seumur hidup, pernah dilaporkan infeksi ulangan pada anak yang sehat.

Hal lain yang harus dijelaskan, setelah infeksi primer VZV bertahan hidup dengan cara menjadi dormant di system saraf sensorik, terutama Geniculatum, Trigeminal, atau akar Ganglia Dorsalis dan dormant. Mekanisme imunologi host gagal menekan replikasi virus, namun VZV diaktifkan kembali jika mekanisme host gagal menampilkan virus. Kadang – kadang terjadi setelah ada trauma langsung. Viremia VZV sering terjadi bersama dengan herpes zoster. Virus bermigrasi dari akar saraf sensoris dan menimbulkan kehilangan sensoris pada dermatom dan rash yang nyeri dan khas.

 MANIFESTASI KLINIK

1. Anamnesis

Pada masa prodormal, gejala – gejala yang muncul sangat bervariasi. Masa inkubasi adalah 10 sampai 20 hari.

• Varicella yang terjadi pada anak – anak sering tidak didahului dengan gejala prodormal, melainkan ditandai dengan exanthema.
• Pada orang dewasa dan remaja sering didahului dengan gejala prodormal yaitu, mual, mialgia, anoreksia, sakit kepala, batuk pilek, atau nyeri tenggorok
• Satu sampai dua hari setelah seseorang terinfeksi virus, timbul rash berupa vesikel – vesikel, dan setelah empat sampai lima hari kemudian, vesikel – vesikel tersebut pecah dan menjadi krusta.
• Adanya trias berupa munculnya rash, malaise, dan demam subfebril menandakan onset dari varicella.
• Pada daerah wajah, badan, kepala, dan ekstremitas proksimal, sering terlihat adanya makula eritem yang dengan cepat menjadi papul, vesikel yang jernih, dan pustula dengan umbilikasi di daerah sentral selama 12 sampai 14 hari.
• Kadang vesikel dapat muncul di telapak tangan dan kaki, membran mukosa yang dirasakan nyeri.

Gatal seringkali dirasakan pada saat muncul vesikel.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Adanya rash

• Tiap lesi dimulai dari macula eritem, papul, vesikel, pustula, dan krusta
• Bila di sekitar lesi berwarna kemerahan, dan sedikit membengkak, harus dicurigai terjadi superinfeksi bakteri
• Beberapa lesi dapat muncul di daerah orofaring
• Lesi yang ditemukan pada mata jarang ditemukan
• Lesi akan mengalami erupsi setelah 3 – 5 hari
• Lesi biasanya berubah menjadi krusta selama 6 hari dan penyembuhan terjadi setelah 16 Hari
• Pemanjangan waktu erupsi pada lesi yang baru atau penyembuhan dapat terjadi pada seseorang dengan imunitas seluler rendah

b. Demam yang terjadi biasanya subfebril (100 - 102°F), namun dapat pula tinggi hingga 106°F. Demam lama harus dicurigai terjadinya komplikasi atau imunodefisiensi

3. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Tzanck smear pada cairan vesikuler menunjukkan adanya giant cell yang multinuklear dan badan inklusi eosinofil intranuklear pada sel epitel
Isolasi virus VZV dengan melakukan kultur cairan vesikel merupakan diagnosis defenitif, walaupun pembiakan virus VZV merupakan cara yang sulit dan hasil positif diperoleh kurang dari 40%.

Dapat digunakan dua teknik pemeriksaan, yaitu :

1. Teknik imunofluoresensi langsung

Lebih sensitif dan cepat bila dibandingkan dengan kultur jaringan

2) Teknik PCR

Sangat sensitif dalam mengidentifikasi VZV.

Dapat pula dilakukan pemeriksaan serologis seperti EIA, IFA, Complemen fixation, FAMA, dan Tes Aglutinasi Latex (4).

b. Pencitraan

Foto thoraks diindikasikan bila pada penderita menunjukkan adanya tanda – tanda gangguan pulmonal, untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya pneumonia. Pada foto thoraks dapat ditemukan normal atau adanya infiltrat bilateral yang difus pada pneumonia yang disebabkan varicella (4).

c. Pemeriksaan Lain

1. Lumbal Punksi

Anak – anak dengan tanda – tanda gangguan neurologis sebaiknya dilakukan pemeriksaan LCS melalui lumbal punksi. LCS pada penderita dengan encefalitis varicella ditemukan beberapa atau banyak sel, yaitu PMN atau mononuklear.

1. Kadar glukosa sering normal
2. Kadar protein dapat normal atau sedikit meningkat.

FAKTOR RESIKO

1. Neonatus pada bulan pertama memungkinkan terkena varicella yang berat, kecuali ibunya dengan seronegatif.

2. orang dewasa

3. pasien yang sedang mendapat terapi steroid dosis tinggi dalam pengobatan 2 mingu

4. pasien dengan penyakit keganasan, semua pasien anak kecil dengan kanker beresiko menderita varicella yang berat

5. stadium immunocompromised misal keganasan, sedang terapi antimalignansi, HIV, dan semua kondisi imunodefisiensi didapat maupun congenital

6. wanita yang sedang hamil beresiko tinggi varicella, terutama dengan pneumonia

KOMPLIKASI
1. infeksi bakteri sekunder

2. komplikasi pada SSP (ataksia cerebelar post infeksi akut, ensefalitis, sindroma Reye, meningitis aseptik, GBS, dan poliradikulitis)

3. pneumonia

4. herpes zoster

5. otitis media

6. trombositopenia

7. hepatitis

8. glomerulonefritis

9. varicella hemoragik

DIAGNOSIS
BANDING

1. pemfigoid bulosa
2. dermatitis herpetiformis
3. drug eruption
4. eritema multiforme
5. herpes simpleks
6. impetigo
7. insect bite
8. syphilis

PENCEGAHAN
1. Vaksinasi

1. Vaksin varicella terdiri dari virus varicella yang dilemahkan. Pemberian vaksin varicella di USA sejak tahun 1955 telah menurunkan angka insidensi dan kematian yang disebabkan oleh varicella.
2. Pemberian vaksin varicella telah memberikan perlindungan terhadap varicella hingga 71 – 100%, dan vaksin lebih efektif apabila diberikan pada anak setelah berusia 1 tahun. Pada anak – anak yang kurang dari 13 tahun pemberian vaksin varicella direkomendasikan dengan dosis tunggal, sedangkan pada anak – anak yang lebih besar dengan dua dosis yang diberikan dengan interval waktu 4 – 8 minggu.

Efek samping dari pemberian vaksin seringkali terjadi 42 hari setelah imunisasi, dan pada umumnya terjadi bila diberikan pada anak sebelum 14 bulan, setelah pemberian vaksin MMR, dan bila anak mendapat steroid peroral.

2. Imunoglobin Varicella Zooster (VZIG)

1. Diberikan sebagai profilaksis setelah terpapar virus, dan terutama pada orang – orang dengan resiko tinggi
2. Dosis yang diberikan adalah 125 IU / 10 kgBB. 125 IU adalah dosis minimal, sedangkan dosis maksimal adalah 625 IU dan diberikan secara intramuskuler
3. VZIG hanya mengurangi komplikasi dan menurunkan angka kematian varicella sehingga pada orang – orang yang tidak mengalami gangguan imunologi lebih baik diberikan vaksin varicella.

Indikasi pemberian VZIG :

1. Bayi baru lahir dari ibu yang menderita varicella 5 hari sebelum sampai 2 hari setelah melahirkan
2. Anak – anak dengan leukemia atau limfoma yang belum divaksinasi
3. Penderita dengan HIV AIDS atau dengan imunodefisiensi
4. Penderita yang mendapatkan terapi imunosupresan (steroid sistemik)
5. Wanita hamil

Orang – orang dengan system imun yang lemak dan belum pernah menderita varicella

PENATALAKSANAAN
1. Penderita sebaiknya diisolasi dari penderita lain

2. antihistamin oral seperti Diphenhydramine dan Hydroxyzine diberikan bila pruritus hebat. Pemberiannya sebaiknya secara topikal karena toksisitasnya. Dapat terjadi absorpsi sistemik.

3. Acetaminofen diberikan untuk mengurangi demam

4. Acyclovir intravena direkomendasikan hanya pada penderita anak – anak yang immunocompromised atau dengan pneumonia atau ensefalitis varicella

5. Acyclovir oral sebaiknya diberikan pada penderita yang lebih dewasa pada saat awal sakit

6. VZIG diberikan 96 jam setelah terpapar pada orang – orang dengan resiko tinggi

Berikut beberapa kelompok pengobatan yang diberikan pada penderita varicella :

1. Antihistamin

Kerjanya melalui efek penghambatan terhadap histamin pada reseptor H1.

a. Diphenhydramine

Dapat diberikan peroral, intravena, dan intramuskuler.

Nama obat

Diphenhydramine

Dosis Dewasa : 25 – 50 mg/dosis peroral setiap 4 atau 6 jam perhari ; 10 – 50 iv mg /dosis secara iv atau im ; tidak boleh melebihi 400 mg / hari ; bila diberikan secara iv harus secara pelahan

Anak – anak: 0,5 – 1 mg/kgBB/dosis secara peroral / iv / im tiap 6 jam

Kontraindikasi
Pada orang – orang yang hipersensitif, MAOIs, dan asma akut

Interaksi

Dapat menyebabkan depresi SSP

Efek Samping

Dapat menyebabkan glaucoma sudut tertutup, hipertiroid, peptic ulcer, obstruksi traktus urinarius, sedative

b. Hydroxyzine

Merupakan antagonis reseptor H1. Dapat menekan aktivitas histamin pada regio subkorteks pada SSP. Merupakan lini kedua bila pemberian diphenhydramine tidak dapat menghentikan pruritus. Dapat diberikan secara peroral atau intramuskuler.

Nama obat

Hydroxyzine

Dosis
Dewasa : 25 – 100 mg/dosis secara peroral atau intramuskuler tiap 4 – 6 jam perhari

Anak – anak :

2 – 4 mg/kgBB/dosis tiap 4 – 6 jam perhari. Sebagai alternative dapat diberikan 0,5 – 1 mg/kgBB/dosis tiap 4 – 6 jam perhari

Kontraindikasi
Pada orang – orang hipersensitif

2. Agen Antiviral

Diberikan pada anak – anak dengan immunocompromised atau pada anak sehat yang menderita pneumonia atau ensefalitis varicella. Sebenarnya pemberian secara rutin Acyclovir pada anak – anak sehat tidak dianjurkan.

Acyclovir dapat mencegah serangan ulang. Dapat digunakan pada penderita dengan usia lebih dari 13 tahun, anak – anak lebih dari 12 bulan dengan gangguan kulit atau paru kronik, pasien yang mendapat terapi Aspirin yang lama, dan penderita imunocompromised. Dosis pemberiannya pada dewasa 600 – 800 mg peroral 5 dosis perhari untuk 5 hari, tidak boleh melebihi 3200 mg / hari. Sedangkan untuk anak – anak 80 mg/kgBB/hari peroral untuk 5 hari. Kontraindikasi Acyclovir adalah pada penderita yang hipersensitif. Sedangkan efek sampingnya antara lain dapat menyebabkan gagal ginjal, dehidrasi, gangguan neurologist.

3. Antipiretik

Diberikan bila penderita demam, contohnya adalah Acetaminofen.

Nama obat

Acetaminophen
Dosis
Dewasa :

325 – 650 mg peroral setiap 4 – 6 jam perhari. Tidak boleh melebihi 4 g/hari

Anak – anak :

< 12 tahun : 10 – 15 mg/kgBB/dosis peroral setiap 4 – 6 jam perhari. Tidak boleh melebihi 2,5 g/hari

> 12 tahun : sama dengan dosis dewasa

Kontraindikasi
Penderita hipersensitif

Efek samping

Dapat menyebabkan gagal ginjal, dehidrasi, gangguan neurologist

4. Immunoglobulin

Imunoglobulin merupakan imunisasi pasif yang diberikan pada orang yang telah terekspos virus setelah 96 jam.

Nama Obat

Varicella Zooster Immunoglobulin Human (VZIG)

Dosis
Dewasa : 625 IU secara intramuskuler

Anak – anak :

< 10 kg : 125 IU

10,1 – 20 kg : 250 IU

20,1 – 30 kg : 375 IU

30,1 – 40 kg : 500 IU

> 40 kg : sama dengan dosisdewasa

Kontraindikasi
Pada penderita hipersensitif dan trombositopenia tidak boleh diberikan intravena karena dapat menyebabkan defisiensi Ig A, nyeri, kemerahan, dan bengkak pada tempat injeksi

Pengobatan di rumah :

Tujuan perawatan di rumah untuk mengurangi rasa gatal dari varicella dan  demam atau perasaan tidak enak yang menyertai.

Atasi rasa gatal pada kulit dengan kompres basah atau memandikan pada air dingin atau air hangat setiap 3-4 jam selama beberapa hari pertama. Mandi tidak memperparah varicella. Kemudian keringkan tubuh (jangan digosok).

Calamine lotion paling sering digunakan untuk mengatasi rasa gatal, tetapi jangan membarikan lotion di dekat mata atau wajah pada anak yang lebih muda. Lainnya dapat diberikan bedak basah atau bedak kering yang mengandung salisil 2% atau mentol 1-2%. Potong kuku untuk melindungi terhadap garukan, yang dapat menimbulkan infeksi pada vesikel yang pecah.

Varicella pada mulut mungkin menyebabkan sulit makan atau minum. Berikan air dingin dan makanan lunak. Hindari makanan/minuman yang mengandung asam tinggi, seperti jus jeruk, atau khususnya garam. Nyeri pada mulut dapat diatasi dengan memberikan acetaminophen (paracetamol) secara rutin saat ada vesikel pada mulut.

Luka pada daerah genetalia dapat terasa sangat nyeri. Krim anestesi yang mengurangi nyeri dapat diberikan. Tanyakan dokter anda.

Untuk menurunkan panas, gunakan pengobatan nonaspirin seperti acetaminophen (paracetamol). Asprin jangan diberikan pada anak dengan varicella atau penyakit akibat virus lainnya, karena penggunaan aspirin dapat berhubungan dengan berkembangnya Reye Syndrome.

PROGNOSIS
1. Pada varicella yang tidak berat, prognosis baik

2. Angka kematian dari pneumonia varicella adalah 10% pada orang – orang dengan sistem imun baik, dan 30% pada penderita yang immunocompromised

3. Angka morbiditas dan mortalitas cukup tinggi terjadi pada anak – anak yang menderita varicella dengan immunocompromised

4. Bila seseorang telah terinfeksi varicella, akan memberikan ketahanan seumur hidup walaupun reinfeksi sekunder pernah dilaporkan

5. Bila varicella terjadi pada neonatus, angka kematian dapat mencapai hingga 30%

BAB III

KESIMPULAN

1. Penyebab varicella adalah Varicella Zooster Virus yang merupakan anggota Human Herpes Virus subfamili Alpha Herpesvirinae, dan sebagaimana semua virus herpes, virus ini adalah virus DNA.

2. Varicella sangat menular, serangan kedua mencapai 80 – 90% pada kontak keluarga

3. Transmisi terjadi dengan :

a. Droplet pernapasan yang mengandung virus yang sangat menular sampai muncul rash

b. Papula dan vesikel (yang belum kering) mengandung banyak virus

c. Periode infeksi varicella dimulai dua hari sebelum lesi kulit muncul, dan berakhir ketika lesi mengering, biasanya lima hari kemudian

d. Kontak langsung antara seseorang dengan orang yang memiliki lesi yang mengandung banyak virus

e. Maternal varicella dengan viremia dapat menyebar melalui plasenta ke fetus, hal ini mengakibatkan varicella fetus

4. Faktor resiko menderita varicella antara lain :

1. Neonatus pada bulan pertama, kecuali ibunya dengan seronegatif
2. Orang dewasa
3. Pasien yang mendapat terapi steroid dosis tinggi dalam pengobatan 2 minggu
4. Pasien dengan penyakit keganasan, semua pasien anak kecil dengan kanker beresiko menderita varicella yang berat
5. Stadium immunocompromised seperti keganasan, sedang menjalani terapi anti malignansi, HIV, dan semua kondisi imunodefisiensi didapat maupun congenital
6. Wanita yang sedang hamil beresiko tinggi terkena varicella, terutama dengan pneumonia
   
   5. Obat – obat yang dipakai untuk terapi varicella antara lain :
7. Antihistaminiral
8. Antiviral
9. Antipiretik
10. Immunoglobulin
    
    6. Prognosis :
11. Pada varicella yang tidak berat, prognosis baik
12. Angka kematian dari pneumonia varicella adalah 10% pada orang – orang dengan system imun yang baik, dan 30% pada penderita yang immunocompromised
13. Angka morbiditas dan mortalitas cukup tinggi
14. Bila seseorang telah terinfeksi varicella, akan memberikan ketahanan seumur hidup walaupun reinfeksi sekunder pernah dilaporkan
15. Komplikasi fatal jarang terjadi

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. 1997. Penerapam Pada Praktek Klinis. Salemba. Jakarta

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Kepreawatan. Volume 1. EGC. Jakarta

http://www.geocities.com/HotSprings/4530/varicella.htm

Edward Martin, 2000. "Penyakit anak sehari -hari dan tindakan darurat " Gramedia : Jakarta

http://id.wikipedia.org/wiki/Cacar_air

http://parentingislami.wordpress.com/2008/05/02/cacar-air-pada-anak/

http://www.ririsatria.net/2009/09/19/varicella/