MAKALAH PERTOLONGAN PERTAMA KEGAWAT DARURATAN OBSTETRIC DAN NEONATAL (PPGDON)

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Angka kematian ibu di Indonesia menempati urutan pertama di Negara kawasan Asia Tenggara yaitu 307/100.000 kelahiran hidup sedangkan angka kematian bayi juga masih tinggi yaitu 35/1000 kelahiran hidup (Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia tahun 2007). Sejalan dengan komitmen pemerintah dalam menunjang upaya pencapaian Millenium Development Goals (MDG’s) no 4 dan 5 didalam menurunkan angka kematian ibu dan bayi adalah pencapaian angka kematian ibu menjadi 112/100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi menjadi 20/1000 kelahiran hidup.

Dari berbagai faktor yang berperan pada kematian ibu dan bayi, kemampuan kinerja petugas kesehatan berdampak langsung pada peningkatan kualitas pelayanan kesehatan maternal dan neonatal terutama kemampuan dalam mengatasi masalah yang bersifat kegawatdaruratan. Semua penyulit kehamilan atau komplikasi yang terjadi dapat dihindari apabila kehamilan dan persalinan direncanakan, diasuh dan dikelola secara benar. Untuk dapat memberikan asuhan kehamilan dan persalinan yang cepat tepat dan benar diperlukan tenaga kesehatan yang terampil dan profesional dalam menanganan kondisi kegawatdaruratan.

(bahan kuliah dan makalah kesehatan)

2. RUMUSAN MASALAH

1. Pertolongan Pertama Kegawatdaruratan Obstetric dan Neonatal (PPGDON)

• Kegawatan Pada Pre-eklamsia

• Kegawatan Pada HPP

• Kegawatan Pada Asfiksia

3. TUJUAN

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Askeb V (Kebidanan Komunitas) pada jurusan D3 Kebidanan Semester IV di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Tri Mandiri Sakti Bengkulu

4. MANFAAT

Manfaat dari penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui tindakan apa saja yang dilakukan pada Pertolongan Pertama Kegawatdaruratan Obstetric dan Neonatal

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. KEGAWATAN PADA PRE-EKLAMSIA

A. Definisi

Preeklampsia adalah perkembangan hipertensi, protein pada urin dan pembengkakan, dibarengi dengan perubahan pada refleks (Curtis, 1999).

Preeklampsia adalah suatu penyakit vasospastik, yang melibatkan banyak sistem dan ditandai oleh hemokonsentrasi, hipertensi, dan proteinuria (Bobak, dkk., 2005).

Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria (Prawirohardjo, 2008).

Pre-eklamsi dan eklamsi, merupakan kesatuan penyakit, yakni yang langsung disebabkan oleh kehamilan, walaupun belum jelas bagaimana hal itu terjadi. Pre eklamasi diikuti dengan timbulnya hipertensi disertai protein urin dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan (Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, Fak. UI Jakarta, 1998).

Diagnosis pre-eklamsia ditegakkan berdasarkan adanya dua dari tiga gejala, yaitu penambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi dan proteinuria. Penambahan berat badan yang berlebihan bila terjadi kenaikan 1 Kg seminggu berapa kali. Edema terlihat sebagai peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka. Tekanan darah > 140/90 mmHg atau tekanan sistolik meningkat >30 mmHg atau tekanan diastolik >15 mmHg yang diukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit.(Kapita Selekta Kedokteran, Mansjoer Arif, Media Aesculapius, Jakarta, 2000).

B. Etiologi

Penyebab pre-eklamsi belum diketahui secara pasti, banyak teori yang coba dikemukakan para ahli untuk menerangkan penyebab, namun belum ada jawaban yang memuaskan. Teori yang sekarang dipakai adalah teori Iskhemik plasenta. Namun teori ini juga belum mampu menerangkan semua hal yang berhubungan dengan penyakit ini. (Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, Fak. UI Jakarta, 1998).

C. Klasifikasi Pre-eklamsi

Pre-eklamsia digolongkan menjadi 2 golongan :

Pre-eklamsia ringan :

· kenaikan tekanan darah diastolik 15 mmHg atau >90 mmHg dengan 2 kali pengukuran berjarak 1jam atau tekanan diastolik sampai 110mmHg.

· kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHg atau > atau mencapai 140 mmHg.

· protein urin positif 1, edema umum, kaki, jari tangan dan muka. Kenaikan BB > 1Kg/mgg.

Pre-eklampsia berat :

Tekanan diastolik >110 mmhg, Protein urin positif 3, oliguria (urine, 5gr/L). hiperlefleksia, gangguan penglihatan, nyeri epigastrik, terdapat edema dan sianosis, nyeri kepala, gangguan kesadaran.

D. Patologi

Pre-eklamsi ringan jarang sekali menyebabkan kematian ibu. Oleh karena itu, sebagian besar pemeriksaaan anatomik patologik berasal dari penderita eklampsi yang meninggal. Pada penyelidikan akhir-akhir ini dengan biopsi hati dan ginjal ternyata bahwa perubahan anatomi-patologik pada alat-alat itu pada pre-eklamsi tidak banyak berbeda dari pada ditemukakan pada eklamsi. Perlu dikemukakan disini bahwa tidak ada perubahan histopatologik khas pada pre-eklamsi dan eklamsi. Perdarahan, infark, nerkosis ditemukan dalam berbagai alat tubuh. Perubahan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh vasospasmus arteriola. Penimbunan fibrin dalam pembuluh darah merupakan faktor penting juga dalam patogenesis kelainan-kelainan tersebut.

E. Perubahan-perubahan pada organ :

1. Perubahan hati

- Perdarahan yang tidak teratur

- Terjadi nekrosis, trombosis pada lobus hati

- Rasa nyeri di epigastrium karena perdarahan subkapsuler

2. Retina

- Spasme areriol, edema sekitar diskus optikus

- Ablasio retina (lepasnya retina)

- Menyebabkan penglihatan kabur

3. Otak

- Spasme pembuluh darah arteriol otak menyebabkan anemia jaringan otak, perdarahan dan nekrosis

- Menimbulkan nyeri kepala yang berat

4. Paru-paru

- Berbagai tingkat edema

- Bronkopnemonia sampai abses

Menimbulkan sesak nafas sampai sianosis

5. Jantung

- Perubahan degenerasi lemak dan edema

- Perdarahan sub-endokardial

- Menimbulkan dekompensasio kordis sampai terhentinya fungsi jantung

6. Aliran darah keplasenta

- Spasme arteriol yang mendadak menyebabkan asfiksia berat sampai kemaian janin

- Spasme yang berlangsung lama, mengganggu pertumbuhan janin

7. Perubahan ginjal

- Spasme arteriol menyebabkan aliran darah ke ginjal menurun sehingga fitrasi glomerolus berkurang

- Penyerapan air dan garam tubulus tetap terjadi retensi air dan garam

- Edema pada tungkai dan tangan, paru dan organ lain

8. Perubahan pembuluh darah

- Permeabilitasnya terhadap protein makin tinggi sehingga terjadi vasasi protein ke jaringan

- Protein ekstravaskuler menarik air dan garam menimbulkan edema

- Hemokonsentrasi darah yang menyebabkan gangguan fungsi metabolisme tubuh dan trombosis.

(Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, Ida Bagus Gede Manuaba, Jakarta : EGC, 1998).

F. Gambaran Klinik Pre-Eklampsi

Dimulai dengan kenaikan berat badan diikuti edema. Pada kaki dan tangan, kenaikan tekanan darah, dan terakhir terjadi proteinuria. Pada pre-eklamsi ringan gejala subjektif belum dijumpai, tetapi pada pre-eklamsia berat diikuti keluhan sebagai berikut :

- Sakit kepala terutama daerah frontal

- Rasa nyeri daerah epigastrium

- Gangguan penglihatan

- Terdapat mual samapi muntah

- Gangguan pernafasan sampai sianosis

- Gangguan kesadaran

G. Diagnosis

Pada umumnya diagnosis diferensial antara pre-eklamsia dengan hipertensi manahun atau penyakit ginjal tidak jarang menimbulkan kesukaran. Pada hipertensi menahun adanya tekanan darah yang meninggi sebelum hamil.pada keadaan muda atau bulan postpartum akan sangat berguna untuk membuat diagnosis.

Untuk diagnosis penyakit ginjal saat timbulnya proteinuria banyak menolong. Proteinuria pada pre-eklamsia jarang timbul sebelum TM ke 3, sedangkan pada penyakit ginjal timbul lebih dulu.

(Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, Fak. UI Jakarta, 1997).

H. Pencegahan Pre-Eklamsia

Belum ada kesepakatan dalam strategi pencegahan pre-eklamsia. Beberapa penelitian menunjukkan pendekatan nutrisi (diet rendah garam, diit tinggi protein, suplemen kalsium, magnesium dan lain-lain). Atau medikamentosa (teofilin, antihipertensi, diuretic, asapirin, dll) dapat mengurangi timbulnya pre-eklamsia.

(Kapita Selekta Kedokteran, Mansjoer Arif … Media Aesculapius, Jakarta : 2000)

I. Penanganan

Tujuan utama penanganan ialah :

- Pencegahan terjadi pre-eklamsia berat dan eklamsia

- Melahirkan janin hidup

- Melahirkan janin dengan trauma sekecil kecilnya.

Jika salah satu diantara gejala atau tanda berikut ditemukan pada ibu hamil, dapat diduga ibu tersebut mengalami preeklamsia

1. Tekanan darah 160/110 mmHg.

2. Oligouria, urin kurang dari 400 cc/ 24 jam.

3. Proteinuria, lebih dari 3g/ liter.

4. Keluhan subyektif (nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, nyeri kepala, edema paru, sianosis, gangguan kesadaran).

5. Pada pemeriksaan, ditemukan kadar enzim hati meningkat disertai ikterus, perdarahan pada retina, dan trombosit kurang dari 100.000/ mm.

Diagnosis eklamsia harus dapat dibedakan dari epilepsy, kejang karena obat anesthesia, atau koma karena sebab lain seperti diabetes. Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin.

Sebagai pengobatan untuk mencegah timbulnya kejang dapat diberikan :

1. Larutan magnesium sulfat 40% sebanyak 10 ml (4 gram) disuntikkan intra muskulus pada bokong kiri dan kanan sebagai dosis permulaan, dan dapat diulang 4 gram tiap jam menurut keadaan. Obat tersebut selain menenangkan juga menurunkan tekanan darah dan meningkatkan dieresis.

2. Klorpomazin 50 mg intramuskulus.

3. Diazepam 20 mg intramuskulus.

Penanganan kejang dengan memberi obat anti-konvulsan, menyediakan perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan napas, masker,dan balon oksigen), memberi oksigen 6 liter/menit, melindungi pasien dari kemungkinan trauma tetapi jangan diikat terlalu keras, membaringkan pasien posisi miring kiri untuk mengurangi resiko respirasi. Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorok jika perlu.

Penanganan umum meliputi :

1. Jika setelah penanganan diastolik tetap lebih dari 110 mmHg, beri obat anti hipertensi sampai tekanan diastolik di antara 90-100mmHg.

2. Pasang infus dengan jarum besar (16G atau lebih besar).

3. Ukur keseimbangan cairan jangan sampai terjadi overload cairan.

4. Kateterisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan proteinuria.

5. Jika jumlah urin kurang dari 30 ml/jam, hentikan magnesium sulfat dan berikan cairan IV NaCl 0,9% atau Ringer laktat 1 L/ 8 jam dan pantau kemungkinan edema paru.

6. Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin.

7. Observasi tanda-tanda vital, refleks, dan denyut jantung tiap jam.

8. Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru.

9. Hentikan pemberian cairan IV dan beri diuretic (mis: furosemid 40 mg IV sekali saja jika ada edema paru).

10. Nilai pembekuan darah jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit (kemungkinan terdapat koagulopati).

2. KEGAWATAN PADA HPP (HEMORRHAGIC POST PARTUM)

Perdarahan setelah melahirkan atau hemorrhagic post partum (HPP) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.

Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih.

Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.

A. Klasifikasi

Klasifikasi perdarahan postpartum :

1. Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage)

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama

2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage)

Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

B. Etiologi

Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi dan penyebabnya :

Perdarahan postpartum dini

1. Atonia uteri

Keadaan lemahnya tonus/konstraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. (Merah) Pada atonia uteri uterus terus tidak mengadakan konstraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan post partum.

Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

a. Regangan rahim yang berlebihan karena gemeli, polihidroamnion, atau anak terlalu besar

b. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan lama atau persalinan kasep.

c. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.

d. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.

e. Infeksi intrauterin (korioamnionitis)

f. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

g. Umur yang terlalu muda / tua

h. Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara

i. Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Robekan jalan lahir

Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.

Perlukaan jalan lahir terdiri dari:

a. Robekan Perineum

Dibagi atas 4 tingkat

Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum

Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani

Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani

Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum

Kolporeksis adalah suatu keadaan di mana terjadi robekan di vagina bagian atas, sehingga sebagian serviks uteri dan sebagian uterus terlepas dari vagina. Robekan ini memanjang atau melingkar.

Robekan serviks dapat terjadi di satu tempat atau lebih. Pada kasus partus presipitatus, persalinan sungsang, plasenta manual, terlebih lagi persalinan operatif pervaginam harus dilakukan pemeriksaan dengan spekulum keadaan jalan lahir termasuk serviks.

b. Hematoma vulva

Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

c. Robekan dinding vagina

d. Robekan serviks

Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9.

3. Retensio plasenta

plasenta tetap tertinggal dalam uterus 30 menit setelah anak lahir. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala III dapat disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.

Faktor predisposisi :

a. Plasenta previa

b. Bekas SC

c. Kuret berulang

d. Multiparitas

Penyebab :

a. Fungsional

1. HIS kurang kuat

2. Plasenta sukar terlepas karena :

3. Tempatnya : insersi di sudut tuba

4. Bentuknya : placenta membranacea, placenta anularis.

5. Ukurannya : placenta yang sangat kecil

Plasenta yang sukar lepas karena sebab-sebab tersebut di atas disebut plasenta adhesiva

b. Patologi- Anatomis

1. Placenta akreta : vilous plasenta melekat ke miometrium

2. Placenta increta : vilous menginvaginasi miometrium

3. Placenta percreta : vilous menembus miometrium sampai serosa

Plasenta akreta ada yang komplit ialah kalau seluruh permukaannya melekat dengan erat pada dinding rahim dan ada yang parsialis ialah kalau hanya beberapa bagian dari permukaannya lebih erat berhubungan dengan dinding rahim dari biasa. Plasenta akreta yang terjadi komplit begitu juga placenta increta dan percreta jarang terjadi. Sebabnya plasenta akreta adalah kelainan decidua misalnya desidua yang terlalu tipis. Plasenta akreta menyebabkan retensio plasenta.

Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segera melakukan plasenta manual.

Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat konstraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual atau kuret dan pemberian uterotonika.

4. Gangguan pembekuan darah

Penyebab pendarahan pasca persalinan karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain-lain.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation product) serta perpanjangan tes protombin dan PTT (partial thromboplastin time).

Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. Terapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau EACA (epsilon amino caproic acid).

Perdarahan postpartum lambat :

1. Sisa Plasenta

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 – 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok.

Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim.

3. Subinvolusi di daerah insersi plasenta

Pada subinvolusio proses mengecilnya uterus terganggu. Faktor yang menyebabkan itu antara lain tertinggalny aplasenta dan selaput ketuban dalam uterus. Pada peristiwa ini lochea bertambah banyak dan tidak jarang terjadi perdarahan. Pada pemeriksaan ditemukanuterus lebih besar dan lebih lembek daripada seharusnya, mengingat lamanya masa nifas.

3. Dari luka bekas seksio sesaria

Tanda dan Gejala

Gejala Klinik Atonia Uteri

1. Perdarahan pervaginam masif

2. Konstraksi uterus lemah

3. Anemia

4. Konsistensi rahim lunak,

Klinik Robekan jalan lahir

1. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir

2. Uterus kontraksi dan keras

3. Plasenta lengkap

4. Pucat dan Lemah

Klinis retensio plasenta

1. Perdarahan pervagina

2. Plasenta belum keluar setelah 30 menit kelahiran bayi

3. Uterus berkonstraksi dan keras

C. Diagnosis

Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.

Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat.

Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.

Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.

Diagnosis atonia uteri :

1. Bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal

2. Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih

3. Konstraksi yang lembek.

4. Perlu diperhatikan pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

D. Pencegahan dan Penanganan

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum adalah memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.

Penanganan umum pada perdarahan post partum :

1. Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)

2. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan)

3. Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung).

4. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

5. Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi

6. Atasi syok

7. Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit.

8. Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir.

9. Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

10. Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan

11. Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.

Penanganan atonia uteri :

Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat hipovolemik. Tindakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada keadaan kliniknya. 13

Pada umunya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal-hal sebagai berikut :

a. Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen.

b. Sekaligus merangsang konstraksi uterus dengan cara :

- Masase fundus uteri dan merangsang puting susu

- Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui i.m, i.v, atau s.c

- Memberikan derivat prostaglandin

- Pemberian misoprostol 800-1000 ug per rektal

- Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal

- Kompresi aorta abdominalis

c. Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparotomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi.

Penanganan Episiotomi, robekan perineum, dan robekan vulva :

Ketiga jenis perlukaan tersebut harus dijahit.

1. Robekan perineum tingkat I

Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur atau dengan cara jahitan angka delapan (figure of eight).

2. Robekan perineum tingkat II

Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat I atau tingkat II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing dijepit dengan klem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan.

Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut, kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau delujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.

3. Robekan perineum tingkat III

Pada robekan tingkat III mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem / pean lurus, kemudian dijahit dengan 2 – 3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu lagi. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.

4. Robekan perineum tingkat IV

Pada robekan perineum tingkat IV karena tingkat kesulitan untuk melakukan perbaikan cukup tinggi dan resiko terjadinya gangguan berupa gejala sisa dapat menimbulkan keluhan sepanjang kehidupannya, maka dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.

Penangana hematoma :

1. Penanganan hematoma tergantung pada lokasi dan besar hematoma. Pada hematoma yang kecil, tidak perlu tindakan operatif, cukup dilakukan kompres.

2. Pada hematoma yang besar lebih-lebih disertai dengan anemia dan presyok, perlu segera dilakukan pengosongan hematoma tersebut. Dilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. Luka sayatan kemudian dijahit. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain atau dimasukkan kasa steril sampai padat dan meninggalkan ujung kasa tersebut diluar.

Penanganan Robekan dinding vagina :

1. Robekan dinding vagina harus dijahit.

2. Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.

Penanganan robekan serviks :

Bibir depan dan bibir belakang serviks dijepit dengan klem Fenster. Kemudian serviks ditarik sedikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung robekan untuk menghentikan perdarahan.

Penanganan retensio plasenta :

1. kalau placenta dalam ½ jam setelah anak lahir, belum memperlihatkan gejala-gejala perlepasan, maka dilakukan pelepasan, maka dilakukan manual plasenta.

a. Teknik pelepasan placenta secara manual: alat kelamin luar pasien di desinfeksi begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong. Setelah tangan memakai sarung tangan, labia disingkap, tangan kanan masuk secara obsteris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam kini menyusuri tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten.

b. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas.

c. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik ke luar.

2. Plasenta akreta

Terapi : Plasenta akreta parsialis masih dapat dilepaskan secara manual tetapi plasenta akreta komplit tidak boleh dilepaskan secara manual karena usaha ini dapat menimbulkan perforasi dinding rahim. Terapi terbaik dalam hal ini adalah histerektomi.

Pencegahan gangguan pembekuan darah

Klasifikasi kehamilan resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai resiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pasca persalinan. Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut :

1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal.

2. Mengenal factor predisposisi perdarahan pasca persalinan seperti mutiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat perdarahan pasca persalinan sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainnya yang resikonya akan muncul saat persalinan.

3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama.

4. Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.

5. Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun

6. Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan pasca persalinan dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.

Penanganan sisa plasenta

1. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Dalam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual.

Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

2. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

3.Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan

3. Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.

4. Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase

5. Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 5

PENANGANAN SECARA UMUM HEMORAGIC POST PARTUM:

1) Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)

2) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan)

3) Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung).

4) Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

5) Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi

6) Atasi syok

7) Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit.

8) Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir.

9) Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

10) Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan

11) Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.

3. KEGAWATAN PADA ASFIKSIA

Asfiksia neonatorum merupakan suatu kondisi dimana bayi tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Keadaan tersebut dapat disertai dengan adanya hipoksia, hiperkapnea, sampai asidosis. Asfiksia ini dapat terjadi karena kurangnya kemampuan organ bayi dalam menjalankan fungsinya, seperti pengembangan paru.

Asfiksia neonatarum dapat disebabkan oleh beberapa factor, diantaranya adalah adanya

(1) penyakit pada ibu sewaktu hamil seperti hipertensi, gangguan atau penyakit paru, dan gangguan kontraksi uterus;

(2) pada ibu yang kehamilannya beresiko;

(3) factor plasenta, seperti janin dengan solusio plasenta;

(4) factor janin itu sendiri, seperti terjadi kelainan pada tali pusat, seperti tali pusat menumbung atau melilit pada leher atau juga kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir; serta

(5) factor persalinan seperti partus lama atau partus dengan tindakan tertentu.

Penatalaksanaan 
Penatalaksanaan pada bayi dengan asfiksia neonatorum adalah sebagai berikut :

1. Pemantauan gas darah, denyut nadi, fungsi system jantung dan paru dengan melakukan resusitasi, memberikan oksigen yang cukup, serta memantau perfusi jaringan tiap 2-4 jam.
2. Mempertahankan jalan napas agar tetap baik, sehingga proses oksigenasi cukup agar sirkulasi darah tetap baik. Cara mengatasi asfiksia adalah sebagai berikut.

Asfiksia Ringan APGAR skor (7-10)

Cara mengatasinya adalah sebagai berikut :

1. Bayi dibungkus dengan kain hangat

2. Bersihkan jalan napas dengan menghisap lender pada hidung kemudian mulut.

3. Bersihkan badan dan tali pusat

4. Lakukan observasi tanda vital, pantau APGAR skor, dan masukkan ke dalam incubator.
Asfiksia Sedang APGAR skor (4-6)

Cara mengatasinya adalah sebagai berikut :

1. Bersihkan jalan napas

2. Berikan oksigen 2 liter per menit

3. Rangsang pernapasan dengan menepuk telapak kaki. Apabila belum ada reaksi, bantu pernapasan dengan masker (ambubag).

4. Bila bayi sudah mulai bernapas tetapi masih sianosis, berikan natrium bikarbonat 7,5% sebanyak 6cc. Dekstrosa 40% sebanyak 4cc disuntikkan melalui vena umbilikalis secara perlahan-lahan untuk mencegah tekanan intracranial meningkat.

Asfiksia Berat APGAR skor (0-3)

Cara mengatasinya adalah sebagai berikut :

1) Bersihkan jalan napas sambil pompa melalui ambubag.

2) Berikan oksigen 4-5 liter per menit.

3) Bila tidak berhasil, lakukan pemasangan ETT (endotracheal tube)

4) Bersihkan jalan napas melalui ETT.

5) Apabila bayi sudah mulai bernapas tetapi masih sianosis berikan natrium bikarbonat 7,5% sebanyak 6cc. Selanjutnya berikan dekstrosa 40% sebanyak 4cc.

BAB IV

PENUTUP

KESIMPULAN

Proses suatu persalinan dikatakan berhasil apabila selain ibunya, bayi yang dilahirkan juga berada dalam kondisi yang optimal. Memberikan pertolongan dengan segera, aman dan bersih adalah bagian asensial dari asuhan bayi baru lahir. Sebagian besar kesakitan dan kematian bayi baru lahir disebabkan oleh asfiksia, hipotermi dan atau infeksi. Kesakitan dan kematian bayi baru lahir dapat dicegah bila asfiksia segera dikenali dan ditatalaksana secara adekuat, dibarengi pula dengan pencegahan hipotermi dan infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Kapita Selekta Kedokteran, Mansjoer Arif, Media Aesculapius, Jakarta, 2000.

Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, Fak. UI Jakarta, 1998.

Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, Ida Bagus Gede Manuaba, Jakarta : EGC, 1998.

Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, Fak. UI Jakarta, 1997.

Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Syok Hemoragika dan Syok Septik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.

Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran. Obstetri Patologi.Bandung:1984

Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Jakarta:2008

Hidayat, Alimul Aziz. A. 2008. Ilmu Kesehatan Anak Untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika

(bahan kuliah dan makalah kesehatan)