MAKALAH SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK RUMAH SAKIT, PUSKESMAS DAN BIDAN PRAKTEK SWASTA

 

Latar Belakang

Sesuai dengan Penjalasan UU no. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 46 ayat 1, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Tujuan penyelenggaraan Rekam medik adalah Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan.

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

Manfaat Rekam Medik :

1. pengobatan pasien

2. Peningkatan kualitas pelayanan

3. Pendidikan dan penelitian

4. Pembiayaan

5. Statistic kesehatan

6. Pembuktian masalah hokum, disiplin dan etik.

Kegiatan pelayanan rekam medis di berbagai tempat pelayanan kesehatan meliputi : penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data medis, penyimpanan berkas rekam medis, peminjaman berkas rekam medis

PEMBAHASAN

A. REKAM MEDIK RUMAH SAKIT

Rekan medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.

Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat dua pengertian yang erat kaitannya, yaitu :

Tujuan rekam medis

Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. tanpa didukung suatu system pengelolaan rekan medis yang baik dan benar., mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan.

Kegunaan rekam medis

Kegunaan rekan medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain :

1. Aspek Administrasi

2. Aspek Hukum

3. Aspek Keuangan

4. Aspek Penelitian

5. Aspek Pendidikan

6. Aspek Dokumentasi

Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor / tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.

Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun dan untuk penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat atau alkohol 7 tahun. Untuk kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam jangka waktu itu kelalaian dan kesalahan selama proses persalinan masih dapat dituntut anak sampai berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi medik bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti Depkes mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini ditetapkan bahwa berkas / file menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik apsien itu harus seizin pasien tersebut atau walinya.

Yang dimaksudkan dengan isi dokumen medik termasuk diagnosa, hasil test laboratorium , pemeriksaan diagnosis lain, hasil observasi, hasil konsultasi semua ini menjadi rahasia pasien.

Kebanyakan di negara bagian Amerika hampir semua pasien berhak untuk akses ke medikal recornya, tetapi di kebanyakan negara bagian, sebelum diberikan kepada pasien, dokter yang bersangkutan harus diberi tahu sebelum rekaman medik di buka terhadap apsien.

Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan, tentang asuhan ibu dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk semua hasil pemeriksaan, resep obat dan pemberiannya. Penentuan akan hal penting tidaknya suatu komponen pencatatan harus diputuskan oleh dokter dan bidan senior.

Dalam lingkup Rumah Sakit dapat dibuka untuk tujuan :

• Untuk meningkatkan mutu asuhan / pelayanan pasien.
• Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.
• Keperluan administrasi / tagihan tanggungan asuransi / rekening.
• Quality assurance.
• Penelitian.

Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara lain pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan relevan yang diberikan ( tidak perlu seluruh file ).

Untuk kepentingan QA, peer review, perhitungan rekening, kesesuaian pelaksanaan dengan SOAP bisa timbul konflik di dalam RS sendiri.

Terpaparnya rekam medik ( informasi/data ) pasien untuk pihak luar hendaknya ada informed consent dari pasien sendiri atau pihak yang berwenang / walinya ( hal ini makin penting di Indonesia sejalan dengan masyarakat yang makin sadar hukum dan HAM dan Bidan sangat berkepentingan dalam hal ini ). Sebaliknya dilengkapi dengan :

• Permintaan secara tertulis akan akses untuk catatan pasien.
• Nama orang yang memberikan data.
• Nama pasien yang adatnya dipakai
• Nama indivudu, Lembaga, orang lain yang memperoleh data ini.
• Tujuan dan keperluan akan data ni.
• Informasi khusus yang diperlukan
• Jangka waktu izin pemakaian data yang diberikan
• Tanggal izin diberikan.
• Tanda tangan pasien atau wali yang berwenang untuk memberikan izin
• Semua data rekam medik, catatan, status harus dalam amplop yang tertutup.

Laporan kejadian

Laporan kejadian memungkinkan untuk menelusuri dan memperbaiki lingkup wewenang / situasi serupa yang tidak dilaporkan. Mengkomunikasikan lingkup masalah dalam asuhan pasien yang harus ditekankan sehingga kecelakaan dan perlukaan dapat dicegah. Paling tidak dikurangi / diperingan.

Dulu ada pandangan yang negatif tentang laporan dan mempengaruhi kinerja, kenaikan pangkat dan bonus. Bukan untuk memperbaiki keadaan dan peningkatan mutu tetapi lebih untuk hukuman. Laporan kejadian tepat waktu, memungkinkan tindakan yang berguna, mengantisipasi masalah potensial, mengatasi masalah, menghindarkan resiko supaya hal yang sama tidak terulang lagi, melindungi pelaku supaya tidak di panggil untuk di rekonstruksi.

Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :

• RM 1, Ringkasan masuk dan keluar

• RM 2, Masuk darurat

• RM 3, Anamnesa

• RM 4, Grafik

• RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit

• RM 6, Catatan perawatan / bidan

• RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium / radiologi

• RM 8, Ringkasan keluar

• RM 9, Daftar kontrol istimewa

• RM 10, Laporan operasi

• RM 11, Laporan anestesi

• RM 12, Riwayat kehamilan

• RM 13, Catatan persalinan

• RM 14, Laporan persalinan

• RM 15, Identifikasi bayi

• RM 15a, Lemar konsultasi

• RM 16, Inek ringkasan diagnosa

• RM 17, Catatan piliklinik

• RM 18, Hasil laboratorium

• RM 19, Penempelan salinan resep

• RM 20, Lembaran Obstetri

PROSEDUR PELAKSANAAN REKAM MEDIS

1. PENERIMAAN PASIEN

1. Penerimaan pasien Rawat Jalan

1. Pasien baru

2. Pasien lama

3. Pasien gawat darurat

4. Pasien pulang

5. Pasien dirujuk

6. Pasien harus dirawat

7. Penerimaan pasien Rawat Inap

8. Penerimaan pasien Gawat Darurat

1. PENCACATATAN

2. PENGOLAHAN DATA MEDIS

3. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

4. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS (RETRIEVAL)

5. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

B. PUSKESMAS

Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.

Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu

• F 1, Laporan KIA
• F 1, Laporan KB
• KIV, pencatatan akseptor baru
• Laporan jumlah kunjungan.
• Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
• Laporan PWS KIA
• Laporan pemberian Vit. A
• Laporan kegiatan posyandu
• Laporan kelahiran dan kematian

 

C. BIDAN PRAKTIK SWASTA ( BPS )

Biasanya seorang Bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari – harinya secara berkala ( bulanan ).

Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :

• F 1, KIA
• R 1, laporan KB
• K IV, akseptor baru
• Laporan pemberian imunisasi
• Laporan jumlah kunjungan
• Laporan persalinan

 

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN DI UNIT RAWAT JALAN ( URJ / IRJ ) DAN UNIT RAWAT INAP ( URI )

A. UNIT RAWAT JALAN

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu disetiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

Tujuan Pencatatan

• Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan / asuhan kebidanan.
• Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
• Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat.
• Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
• Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

 

B. UNIT RAWAT INAP

Cara pelaporannya

• Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi Bidan

• Hindarkan ketidakjelasan informasi dengan memberikan data observasi dan data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan pasti.

• Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis.

• Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya.

 

Menurut frekwensi pelaporannya, laporan bervariasi menurut kebutuhan, misalnya :

· Laporan shif / giliran jaga

Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.

· Laporan harian

Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan seterusnya.

· Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.

Menurut kebutuhan lain masih ada pelaporan mengenai ketenagaan, logistik, keuangan dan macam-macam laporan statistik dari pelayanan kebidanan misalnya kelahran, lahir mati, abortus dan macam-macam komplikasi kehamilan persalinan. Semua laporan ada klasifikasinya menurut ICD.

ICD ( International Classification of diseases ), yaitu :

Suatu sistem untuk memberi kode yang kompleks berdasarkan pengelompokan diagnosa medik yang berkaitan dan rumit ( sophisticated medical diagnosis-related grouping ) yang ada di AS.

Contoh : Kode ICD 9 digunakan untuk kode asuransi yang dipakai di rawat inap.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Buku Utama

• Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
• Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England

Buku Penunjang

• Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
• Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
• Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
• Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta
• Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/