Kamis, 03 Maret 2011

ASKEP kasus Ca Paru + Ventilator

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN 

PENGKAJIAN
Tanggal masuk       : 24 – 06 -2002                                     Jam masuk           : 23.20 WIB
Ruang    : ICU GBPT Lantai II                                            No. Reg Med      : 101 532 045
Pengkajian : 2 – 06 - 2002

A. Identitas

Nama Pasien               : Ny. NH                 Nama Suami        : Tn. ZA
Umur                           : 36 tahun              Umur                 : 30 tahun
Suku/Bangsa                : Jawa/Indonesia Suku/bangsa            : Jawa 
Agama                          : Islam                    Agama                : Islam
Pendidikan                   : SMA                     Pendidikan          : SMA
Pekerjaan                     : Ibu rumah tangga Pekerjaan             : Wiraswasta
Alamat                          : Sidoarjo Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.       Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Klien datang ke RSUD Dr Soetomo dengan rujukan dari RS Delta Surabaya dengan diagnosa suspect  tumor paru kiri , Di RS Delta sudah dilakukan pemeriksaan FOB (Fiber Optic Bronchoscopy) dengan hasil tumor paru ekstra laminer posterior dan dilakuakan biopsi + washing. Kemudian klien mengalami respiratory failure dan oleh keluarga minta di rujuk ke RSUD Dr Soetomo.
2.          Riwayat Penyakit Sekarang
Menurut keluarga, klien sejak 3 bulan yang lalu sering mengalami batuk-batuk yang kadang-kadang disertai sesak nafas, kemudian berobat ke dokter diberi obat dan keluhan berkurang. Kemudian 2 minggu yang lalu klien mengalami sesak yang sangat berat sehingga harus dirawat di RS Delta Sidoarjo.
3.       Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien menyatakan klien tidak menderita penyakit jantung,diabetes ,asthma, dulu sering batuk- batuk, kemudian di obati dan sembuh.
4.       Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung. Tetapi ayah klien mempunyai riwayat batuk-batuk.
5.          Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum  : pasien tampak lemah dengan kesadaran compos mentis. Pada klien dilaksanakan pemasangan ventilasi mekanik.
Tanda-tanda vital                :
Suhu      : 37,5 °C (axilla)°
Nadi       : 120 x/menit
Tensi      : 134/70 mmHg
RR          : 23 x/menit
6.    Body Sistem
a.       Breath (pernafasan)
Pernafasan 23 X/menit, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (+). Suara nafas vesikuler tetapi sebelah kanan agak lemah. Stridor (-). Whezing (-),pernafasan dibantu ventilator model BIPAP dengan frekwensi 8 x/menit, FiO2 30 %. Terpasang ETT pada hidung kiri. Bentuk dada simetris, dan pada auskultasi didapatkan bunyi ronchi pada lobus kanan paru. Pada saat suction didapatkan sekret kental dan banyak. SaO2 97 %.gerakan nafas sesuai irama vcentilator,ekspansi kanan kiri simetris.
b.       Blood (Kardiovaskuler)
Nadi 120 X/mnt, reguler kuat;TD : 134/70 mmHg, Suara Jantung S1S2 tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-),  Kulit Pucat, CRT 2 menit. tidak didapatkan edema, Pasien berkeringat banyak, Pemasangan IV line pada tangan kiri.
c.        Brain (Persyarafan)
Kesadaran compos mentis, GCS(E: 4, V: -, M:6) ,Refleks pupil (+) isokhor,  koordinasi gerak tidak terkaji,
Kepala         : Bentuk normal, tidak ada benjolan
Mata             : Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor.
d.       Bladder (Perkemihan)
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine   cc/24 jam, warna kuning jernih. Terpasang dewer kateter
e.    Bowel (Pencernaan)
Mulut bersih,bibir kering, terpasang ETT,  Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.Os baru mendapat terapi New Daitab. (sekarang di stop )
f.      Bone (Muskuloskeletal)
Klien mampu menggerakkan sendi ektremitas, deformitas ekstremitas tidak ditemukan,Klen mampu mobilisasi miring ki/ka dengan dibantu, tidak ada perlukaan pada ektremitas. Perfusi hangat dan kemerahan, tidak ada cianosis, akral hangat, turgor cukup
g.    Sosial
Saat dikaji klien sudah menunjukkan reaksi kooperatif terhadap tindakan. Hubungan thd pasien lain tidak bisa terkaji, Klien mampu berkomunikasi verbal, tapi tidak dapat terdengar, sehingga komunikasi dilakukan dengan isyarat dan tulisan.
h.       Spiritual
Klien beragama islam, klien dapat dibimbing oleh perawat untuk selalu berdoa dan tetap melaksanakan kewajiban sholat dengan keterbatasannya (Sholat dengan isyarat ). Persepsi terhadap penyakit tidak dapat dikaji.



Therapi :


-          BIPAP FiO2 30 %, dengan frekwensi 8 x/m
-          Infus Kaen Mg 3 500 cc/24 jam
-          Bricasma  4 x 1 amp sc
-          Cefotaxim 3 x 1 gram IV
-          Gentamycin  2 x 80 mg
-          TKTP 6 x 250 cc
-          Susu 1 x 250 cc
-          Juice  1 x 250 cc


ANALISA DATA


Data

Etiologi

Masalah
S : -
O: - terpasang ventilator  dgn  ETT, mode BIPAP dg frek 8 x/m, FiO2 30 %.
-    hasil suction sekret kental dan banyak
-    Ronchi (+)
-    RR : 23 x/m, SaO2 96 %
Ca Paru

Gagal Nafas

Ventilator

Peningkatan sekret
Bersihan jalan nafas tidak efektif
S : -
O : - terpasang ETT
-          Sputum kental, banyak
-          Suhu 37, 8 °C (Axilla)
-          Klien banyak keringat
Terapi cefotaxim 3 x 1gr
Pemasangan ETT

Port D entree kuman

 

Resiko infeksi
Resiko tinggi infeksi
S : -
O : - terpasang ventilator dan ETT
-          Pasien tampak cemas
-          Pasien difiksasi
Ventilator / ETT

 

Komplikasi




Resiko trauma/ cedera
Resiko terjadinya trauma/ cedera
S : -
O:-Klien mapu berbicara tapi suara tidak terdengar
Selang ETT

Pita suara terganggu




Gangguan Komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi verbal


Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan Prioritas )
1.       Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d  peningkatan produksi sekret sekunder akibat pemasangan tracheal Tube.
2.       Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara.
3.       Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator.
4.       Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal


RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d  peningkatan produksi sekret sekunder akibat pemasangan tracheal Tube
Tujuan     :  setelah dilakukan tindakan selama 3 x24 jam diharapkan keefektifan jalan napas tetap terjaga
       Kriteria hasil:
A  Bunyi napas terdengar bersih.
A  Ronchi tidak terdengar.
A  Tracheal tube bebas sumbatan.

Rencana Tindakan
Rasionalisasi
TTT
Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan kalau diperlukan.
Mengevaluasi keefetifan jalan napas.


Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara:
a.       jelaskan pada pasien tentang tujuan dari tindakan pengisapan.

b.       Berikan oksigen dengan O2 100 % sebelum dilakukan pengisapan, minimal 4 - 5 X pernapasan.
c.        Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter pengisap steril.
d.       Masukan kateter kedalam selang ET dalam keadaan tidak mengisap (ditekuk), lama pengisapan tidak lebih dari 10 detik.

e.       Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - 120 mmHg.



a.         Dengan mengertinya tujuan tindakan yang akan dilakukan pasien bisa berpartisipasi aktif.
b.         Memberi cadangan O2 untuk menghindari hipoksia.

c.          Mencegah infeksi nosokomial.


d.         Aspirasi lama dapat menimbulkan hipoksia, karena tindakan pengisapan akan mengeluarkan sekret dan O2.

Tekaan negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan napas.

Pertahankan suhu humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o C
Membantu mengencerkan skret

Monitor statur hidrasi pasien
Mencegah sekresi menjadi kental

Kaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan tindakan pengisapan.

Menentukan lokasi penumpukan sekret, mengevaluasi kebersihan tindakan.

Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Deteksi dini adanya kelainan



Diagnosa 2 : Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara.
      Tujuan          : selama perawatan bersama klien komunikasi tetap dapat dipertahankan
      Kriteria hasil: Klien dapat berkomunikasi dgn menggunakan metode alternatif.

Rencana Tindakan
Rasionalisasi
TT
Kaji kemampuan klien dalam berkomunikasi
Mengetahui batas kemampuan klien dalam berkomunikasi

Gunakan beberapa metode alternatif dalam berkomunikasi , misal :
-          menggunakan bahasa isyarat (gerakan tangan, anggukan kepala kedipan mata )
-          Dengan tulisan, gambar, dll
-          Gunakan pertanyaan dengan jawaban ya/tidak
Komunikasi tetap terjalin dengan menggunakan metode alternatif sehingga mempermudah klien dalam mengemukakan perasaan dan keluhan

Justifikasi pernyataan/ perkataan yang dibuat oleh klien
Mencegah terjadinya mispersepsi sehingga pesan yang disampaikan jelas dan tepat.

Beri pengertian bahwa suara akan kembali normal bila ETT sudah dilepas
Mengurangi kecemasan klien



Diagnosa 3 : Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator.
Tujuan        : Selama dalam perawatan diharapkan klien Bebas dari cedera akibat  ventilasi mekanik.
Kriteria hasil:
v  Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas.
v  Tidak terjadi barotrauma.
v  Vital sign dalam batas normal ( RR : 16-24 x/m )
v  Saturasi Oksigen ( > 95 %)
v  Setting ventilator sesuai advice

Rencana Tindakan
Rasionalisasi
TTP
Monitor ventilator terhadap peningkatan secara tajam.

Peningkatan secara tajam dapat menimbulkan trauma jalan napas (barutrauma)

Yakinkan napas pasien sesuai dengan irama ventilator
Napas yang berlawanan dengan mesin dapat menimbulkan trauma.

cegah terjadinya fighting kalau perlu kolaborasi dengan dokter untuk memberi sedasi.
Fighting dapat menimbulkan barotrauma sehingga perlu diwaspadai

Observasi tanda dan gejala barotrauma.
Diteksi dini akan terjadinya komplikasi

Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan kateter succion yang lunak dan ujungnya tidak tajam.
Mencegah iritasi mukosa jalan napas.


Lakukan restrain / fiksasi bila pasien gelisah.
Mencegah terekstubasinya ETT (ekstubasi sendiri)

Atur posisi selang / tubing ventilator dengan cepat.
Mencegah trauma akibat penekanan selang ETT.



Diagnosa 4 : Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal
      Tujuan : Selama perawatan dengan diharapkan tidak terjadi infeksi saluran napas

      Kriteria hasil

A  Suhu tubuh normal (36 - 37,5 C)
A  Warna sputum jernih.
A  Kultur sputum negatif.

Rencana Tindakan
Rasionalisasi
TTP
Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bauh sputum setiap kali pengisapan.
Indikator untuk menilai adanya infeksi jalan napas.

Pertahanakan teknik aseptik pada saat melakukan pengisapan (succion)
Mencegah infeksi nosokomial.


Jaga kebersihan bag & mask.

Lingkungan kotor merupakan media pertumbuhan kuman.

Lakukan pembersihan mulut, hidung dan rongga faring setiap shitf.
Mencegah media kuman dalam saluran nafas atas

Ganti selang / tubing ventilator 24 - 72 jam.

Menjamin selang ventilator tetap bersih dan steril.

Monitor tanda-tanda vital yang menunjukan adanya infeksi.
Diteksi dini.terhadap munculnya infeksi

Lakukan pemeriksaan kultur sputum dan test sensitifitas sesuai indikasi.
Menentukan jenis kuman dan sensitifitasnya terhadap antibiotik.

Berikan antibiotik sesuai terapi
Antibiotik sebagai pembunuh bakteri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Tgl
Diagnosa
Jam
Implementasi
Evaluasi
2/7-02
I
08.00
08.15

09.00
09.10

10.00
11.00
11.30
12.00
13.00
1.       Mengkaji bunyi nafas
2.       melakukan suction / pengisapan secret.
3.       memberikan humidifier
4.       Memonitor status hidrasi pasien (tetesan infus, humidifier)
5.       memonitor vital sign
6.       Melaksanakan pengisapan lendir
7.       Mengatur posisi pasien
8.       Mengkaji pasien bunyi nafas pasien
9.       Memiringkan pasien

Jam 10.00
S : -
O : Suara nafas bersih, ronchi (-). TD 130/70, RR 22 x/m.Letak ETT tepat
A : Masalah teratasi sementara
P : Tetap lanjutkan tindakan pengisapan lendit tiap 3 jam.
2-7-02
II
10.00

10.11


10.30


12.45


1300


  1. Mengkaji kemampuan klien dalam berkomunikasi
  2. Melakukan komunikasi pada klien u/mengungkapakan perasaan  klien dengan tulisan tangan
  3. Memberikan penjelasan bahwa klien a/ dpt bicara setelah selang ETT dilepas.
  4. Mengkaji riwayat penyakit klien dg pertanyaan dg alternatif jawaban ya dan tidak
  5. memotivasi kx bawah keluarga akan selalu berdoa meskipun tdk berada di samping kx
S : Kx mengungkapkan perasaan (dg tulisan tangan) “saya sedih, ingat anak-anak dan ingin pulang”
O : - Klein nampak khawatir
Kx mampu menulis
Klien mampu menggunakan bahasa isyarat
A : Masalah teratasi
P : tetap jalin komunikasi dengan metode alternatif sementara ETT terpasang.
3/7/02
IV
08.00

11.00
08.00
09.00
09.00
10.00
11.00
11.00
  1. Mengkaji keadaan sputum saat disuntion
  2. Melakukan sution dg kateter steril
  3. Melakukan oral hygiene
  4. Mencuci bag and mask
  5. Memonitor vital sign
  6. memberikan injeksi cefotaxim 1gr IV
  7. memonitor vital sign
  8. memberikan injeksi gentamycin 80 mg IV

S : -
O : Sputum kental dan jernih, banyak, Suhu 37 °C, bag and mask bersih.
A : Masalah tidak terjadi
P : Tetap lanjutkan semua tindakan selama perawatan.
3-7-02
III
12.00
12.15

13.00

14.00
14.00
-          memonitor ventilator sesuai order.
-          Mengkaji irama nafas apakah sesuai dg irama nafas
-          Observasi vital sign )terutama RR dan saturasi Oksigen )
-          Melakukan pengisapan dg steril
-          Mengatur dan memperbaiki posisi ETT dan menggan ti plester fiksasi.
S :-
O : Ventilator mode BIPAP Fio2 30 %, frek 8 x/m, irama nafas sesuai mesin,
Letak tubing ventilator tetap
3-7-02
08.00
08.15

09.00
09.10

10.00
11.00
11.30
12.00
13.00

1.       Mengkaji bunyi nafas
2.       melakukan suction / pengisapan secret.
3.       memberikan humidifier
4.       Memonitor status hidrasi pasien (tetesan infus, humidifier)
5.       memonitor vital sign
6.       Melaksanakan pengisapan lendir
10.    Mengatur posisi pasien
11.    Mengkaji pasien bunyi nafas pasien
12.    Memiringkan pasien

Jam 10.00
S : -
O : Suara nafas bersih, ronchi (-). TD 130/70, RR 22 x/m.Letak ETT tepat
A : Masalah teratasi sementara
P : Tetap lanjutkan tindakan pengisapan lendit tiap 3 jam.



Tanggal  3 – 7-02 jam 16.00 sore pasien pulang APS


0 komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
Twitter Delicious Facebook Digg Stumbleupon Favorites More