ASKEP kasus Ca Paru + Ventilator

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN 

PENGKAJIAN
Tanggal masuk       : 24 – 06 -2002                                     Jam masuk           : 23.20 WIB
Ruang    : ICU GBPT Lantai II                                            No. Reg Med      : 101 532 045
Pengkajian : 2 – 06 - 2002

A. Identitas

Nama Pasien               : Ny. NH                 Nama Suami        : Tn. ZA
Umur                           : 36 tahun              Umur                 : 30 tahun
Suku/Bangsa                : Jawa/Indonesia Suku/bangsa            : Jawa 
Agama                          : Islam                    Agama                : Islam
Pendidikan                   : SMA                     Pendidikan          : SMA
Pekerjaan                     : Ibu rumah tangga Pekerjaan             : Wiraswasta
Alamat                          : Sidoarjo Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.       Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Klien datang ke RSUD Dr Soetomo dengan rujukan dari RS Delta Surabaya dengan diagnosa suspect  tumor paru kiri , Di RS Delta sudah dilakukan pemeriksaan FOB (Fiber Optic Bronchoscopy) dengan hasil tumor paru ekstra laminer posterior dan dilakuakan biopsi + washing. Kemudian klien mengalami respiratory failure dan oleh keluarga minta di rujuk ke RSUD Dr Soetomo.

2.          Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut keluarga, klien sejak 3 bulan yang lalu sering mengalami batuk-batuk yang kadang-kadang disertai sesak nafas, kemudian berobat ke dokter diberi obat dan keluhan berkurang. Kemudian 2 minggu yang lalu klien mengalami sesak yang sangat berat sehingga harus dirawat di RS Delta Sidoarjo.

3.       Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien menyatakan klien tidak menderita penyakit jantung,diabetes ,asthma, dulu sering batuk- batuk, kemudian di obati dan sembuh.

4.       Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung. Tetapi ayah klien mempunyai riwayat batuk-batuk.

5.          Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum  : pasien tampak lemah dengan kesadaran compos mentis. Pada klien dilaksanakan pemasangan ventilasi mekanik.

Tanda-tanda vital                :

Suhu      : 37,5 °C (axilla)°

Nadi       : 120 x/menit

Tensi      : 134/70 mmHg

RR          : 23 x/menit

6.    Body Sistem

a.       Breath (pernafasan)

Pernafasan 23 X/menit, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (+). Suara nafas vesikuler tetapi sebelah kanan agak lemah. Stridor (-). Whezing (-),pernafasan dibantu ventilator model BIPAP dengan frekwensi 8 x/menit, FiO2 30 %. Terpasang ETT pada hidung kiri. Bentuk dada simetris, dan pada auskultasi didapatkan bunyi ronchi pada lobus kanan paru. Pada saat suction didapatkan sekret kental dan banyak. SaO2 97 %.gerakan nafas sesuai irama vcentilator,ekspansi kanan kiri simetris.

b.       Blood (Kardiovaskuler)

Nadi 120 X/mnt, reguler kuat;TD : 134/70 mmHg, Suara Jantung S₁S₂ tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-),  Kulit Pucat, CRT 2 menit. tidak didapatkan edema, Pasien berkeringat banyak, Pemasangan IV line pada tangan kiri.

c.        Brain (Persyarafan)

Kesadaran compos mentis, GCS(E: 4, V: -, M:6) ,Refleks pupil (+) isokhor,  koordinasi gerak tidak terkaji,

Kepala         : Bentuk normal, tidak ada benjolan

Mata             : Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor.

d.       Bladder (Perkemihan)

Distensi kandung kemih (-), Produksi urine   cc/24 jam, warna kuning jernih. Terpasang dewer kateter

e.    Bowel (Pencernaan)

Mulut bersih,bibir kering, terpasang ETT,  Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.Os baru mendapat terapi New Daitab. (sekarang di stop )

f.      Bone (Muskuloskeletal)

Klien mampu menggerakkan sendi ektremitas, deformitas ekstremitas tidak ditemukan,Klen mampu mobilisasi miring ki/ka dengan dibantu, tidak ada perlukaan pada ektremitas. Perfusi hangat dan kemerahan, tidak ada cianosis, akral hangat, turgor cukup

g.    Sosial

Saat dikaji klien sudah menunjukkan reaksi kooperatif terhadap tindakan. Hubungan thd pasien lain tidak bisa terkaji, Klien mampu berkomunikasi verbal, tapi tidak dapat terdengar, sehingga komunikasi dilakukan dengan isyarat dan tulisan.

h.       Spiritual

Klien beragama islam, klien dapat dibimbing oleh perawat untuk selalu berdoa dan tetap melaksanakan kewajiban sholat dengan keterbatasannya (Sholat dengan isyarat ). Persepsi terhadap penyakit tidak dapat dikaji.

Therapi :

-          BIPAP FiO2 30 %, dengan frekwensi 8 x/m

-          Infus Kaen Mg 3 500 cc/24 jam

-          Bricasma  4 x 1 amp sc

-          Cefotaxim 3 x 1 gram IV

-          Gentamycin  2 x 80 mg

-          TKTP 6 x 250 cc

-          Susu 1 x 250 cc

-          Juice  1 x 250 cc

ANALISA DATA

Data	Etiologi	Masalah
S : - O: - terpasang ventilator  dgn  ETT, mode BIPAP dg frek 8 x/m, FiO2 30 %. -    hasil suction sekret kental dan banyak -    Ronchi (+) -    RR : 23 x/m, SaO2 96 %	Ca Paru Gagal Nafas Ventilator Peningkatan sekret	Bersihan jalan nafas tidak efektif
S : - O : - terpasang ETT -          Sputum kental, banyak -          Suhu 37, 8 °C (Axilla) -          Klien banyak keringat Terapi cefotaxim 3 x 1gr	Pemasangan ETT Port D entree kuman   Resiko infeksi	Resiko tinggi infeksi
S : - O : - terpasang ventilator dan ETT -          Pasien tampak cemas -          Pasien difiksasi	Ventilator / ETT   Komplikasi Resiko trauma/ cedera	Resiko terjadinya trauma/ cedera
S : - O:-Klien mapu berbicara tapi suara tidak terdengar	Selang ETT Pita suara terganggu Gangguan Komunikasi verbal	Kerusakan komunikasi verbal

Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan Prioritas )

1.       Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d  peningkatan produksi sekret sekunder akibat pemasangan tracheal Tube.

2.       Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara.

3.       Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator.

4.       Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d  peningkatan produksi sekret sekunder akibat pemasangan tracheal Tube Tujuan     :  setelah dilakukan tindakan selama 3 x24 jam diharapkan keefektifan jalan napas tetap terjaga        Kriteria hasil: A  Bunyi napas terdengar bersih. A  Ronchi tidak terdengar. A  Tracheal tube bebas sumbatan.
Rencana Tindakan	Rasionalisasi	TTT
Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan kalau diperlukan.	Mengevaluasi keefetifan jalan napas.
Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara: a.       jelaskan pada pasien tentang tujuan dari tindakan pengisapan. b.       Berikan oksigen dengan O2 100 % sebelum dilakukan pengisapan, minimal 4 - 5 X pernapasan. c.        Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter pengisap steril. d.       Masukan kateter kedalam selang ET dalam keadaan tidak mengisap (ditekuk), lama pengisapan tidak lebih dari 10 detik. e.       Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - 120 mmHg.	a.         Dengan mengertinya tujuan tindakan yang akan dilakukan pasien bisa berpartisipasi aktif. b.         Memberi cadangan O2 untuk menghindari hipoksia. c.          Mencegah infeksi nosokomial. d.         Aspirasi lama dapat menimbulkan hipoksia, karena tindakan pengisapan akan mengeluarkan sekret dan O2. Tekaan negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan napas.
Pertahankan suhu humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o C	Membantu mengencerkan skret
Monitor statur hidrasi pasien	Mencegah sekresi menjadi kental
Kaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan tindakan pengisapan.	Menentukan lokasi penumpukan sekret, mengevaluasi kebersihan tindakan.
Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan tindakan.	Deteksi dini adanya kelainan

Diagnosa 2 : Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara.       Tujuan          : selama perawatan bersama klien komunikasi tetap dapat dipertahankan       Kriteria hasil: Klien dapat berkomunikasi dgn menggunakan metode alternatif.
Rencana Tindakan	Rasionalisasi	TT
Kaji kemampuan klien dalam berkomunikasi	Mengetahui batas kemampuan klien dalam berkomunikasi
Gunakan beberapa metode alternatif dalam berkomunikasi , misal : -          menggunakan bahasa isyarat (gerakan tangan, anggukan kepala kedipan mata ) -          Dengan tulisan, gambar, dll -          Gunakan pertanyaan dengan jawaban ya/tidak	Komunikasi tetap terjalin dengan menggunakan metode alternatif sehingga mempermudah klien dalam mengemukakan perasaan dan keluhan
Justifikasi pernyataan/ perkataan yang dibuat oleh klien	Mencegah terjadinya mispersepsi sehingga pesan yang disampaikan jelas dan tepat.
Beri pengertian bahwa suara akan kembali normal bila ETT sudah dilepas	Mengurangi kecemasan klien

Diagnosa 3 : Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator. Tujuan        : Selama dalam perawatan diharapkan klien Bebas dari cedera akibat  ventilasi mekanik. Kriteria hasil: v  Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas. v  Tidak terjadi barotrauma. v  Vital sign dalam batas normal ( RR : 16-24 x/m ) v  Saturasi Oksigen ( > 95 %) v  Setting ventilator sesuai advice
Rencana Tindakan	Rasionalisasi	TTP
Monitor ventilator terhadap peningkatan secara tajam.	Peningkatan secara tajam dapat menimbulkan trauma jalan napas (barutrauma)
Yakinkan napas pasien sesuai dengan irama ventilator	Napas yang berlawanan dengan mesin dapat menimbulkan trauma.
cegah terjadinya fighting kalau perlu kolaborasi dengan dokter untuk memberi sedasi.	Fighting dapat menimbulkan barotrauma sehingga perlu diwaspadai
Observasi tanda dan gejala barotrauma.	Diteksi dini akan terjadinya komplikasi
Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan kateter succion yang lunak dan ujungnya tidak tajam.	Mencegah iritasi mukosa jalan napas.
Lakukan restrain / fiksasi bila pasien gelisah.	Mencegah terekstubasinya ETT (ekstubasi sendiri)
Atur posisi selang / tubing ventilator dengan cepat.	Mencegah trauma akibat penekanan selang ETT.

Diagnosa 4 : Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal       Tujuan : Selama perawatan dengan diharapkan tidak terjadi infeksi saluran napas       Kriteria hasil A  Suhu tubuh normal (36 - 37,5 C) A  Warna sputum jernih. A  Kultur sputum negatif.
Rencana Tindakan	Rasionalisasi	TTP
Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bauh sputum setiap kali pengisapan.	Indikator untuk menilai adanya infeksi jalan napas.
Pertahanakan teknik aseptik pada saat melakukan pengisapan (succion)	Mencegah infeksi nosokomial.
Jaga kebersihan bag & mask.	Lingkungan kotor merupakan media pertumbuhan kuman.
Lakukan pembersihan mulut, hidung dan rongga faring setiap shitf.	Mencegah media kuman dalam saluran nafas atas
Ganti selang / tubing ventilator 24 - 72 jam.	Menjamin selang ventilator tetap bersih dan steril.
Monitor tanda-tanda vital yang menunjukan adanya infeksi.	Diteksi dini.terhadap munculnya infeksi
Lakukan pemeriksaan kultur sputum dan test sensitifitas sesuai indikasi.	Menentukan jenis kuman dan sensitifitasnya terhadap antibiotik.
Berikan antibiotik sesuai terapi	Antibiotik sebagai pembunuh bakteri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl	Diagnosa	Jam	Implementasi	Evaluasi
2/7-02	I	08.00 08.15 09.00 09.10 10.00 11.00 11.30 12.00 13.00	1.       Mengkaji bunyi nafas 2.       melakukan suction / pengisapan secret. 3.       memberikan humidifier 4.       Memonitor status hidrasi pasien (tetesan infus, humidifier) 5.       memonitor vital sign 6.       Melaksanakan pengisapan lendir 7.       Mengatur posisi pasien 8.       Mengkaji pasien bunyi nafas pasien 9.       Memiringkan pasien	Jam 10.00 S : - O : Suara nafas bersih, ronchi (-). TD 130/70, RR 22 x/m.Letak ETT tepat A : Masalah teratasi sementara P : Tetap lanjutkan tindakan pengisapan lendit tiap 3 jam.
2-7-02	II	10.00 10.11 10.30 12.45 1300	Mengkaji kemampuan klien dalam berkomunikasi Melakukan komunikasi pada klien u/mengungkapakan perasaan  klien dengan tulisan tangan Memberikan penjelasan bahwa klien a/ dpt bicara setelah selang ETT dilepas. Mengkaji riwayat penyakit klien dg pertanyaan dg alternatif jawaban ya dan tidak memotivasi kx bawah keluarga akan selalu berdoa meskipun tdk berada di samping kx	S : Kx mengungkapkan perasaan (dg tulisan tangan) “saya sedih, ingat anak-anak dan ingin pulang” O : - Klein nampak khawatir Kx mampu menulis Klien mampu menggunakan bahasa isyarat A : Masalah teratasi P : tetap jalin komunikasi dengan metode alternatif sementara ETT terpasang.
3/7/02	IV	08.00 11.00 08.00 09.00 09.00 10.00 11.00 11.00	Mengkaji keadaan sputum saat disuntion Melakukan sution dg kateter steril Melakukan oral hygiene Mencuci bag and mask Memonitor vital sign memberikan injeksi cefotaxim 1gr IV memonitor vital sign memberikan injeksi gentamycin 80 mg IV	S : - O : Sputum kental dan jernih, banyak, Suhu 37 °C, bag and mask bersih. A : Masalah tidak terjadi P : Tetap lanjutkan semua tindakan selama perawatan.
3-7-02	III	12.00 12.15 13.00 14.00 14.00	-          memonitor ventilator sesuai order. -          Mengkaji irama nafas apakah sesuai dg irama nafas -          Observasi vital sign )terutama RR dan saturasi Oksigen ) -          Melakukan pengisapan dg steril -          Mengatur dan memperbaiki posisi ETT dan menggan ti plester fiksasi.	S :- O : Ventilator mode BIPAP Fio2 30 %, frek 8 x/m, irama nafas sesuai mesin, Letak tubing ventilator tetap
3-7-02	08.00 08.15 09.00 09.10 10.00 11.00 11.30 12.00 13.00		1.       Mengkaji bunyi nafas 2.       melakukan suction / pengisapan secret. 3.       memberikan humidifier 4.       Memonitor status hidrasi pasien (tetesan infus, humidifier) 5.       memonitor vital sign 6.       Melaksanakan pengisapan lendir 10.    Mengatur posisi pasien 11.    Mengkaji pasien bunyi nafas pasien 12.    Memiringkan pasien	Jam 10.00 S : - O : Suara nafas bersih, ronchi (-). TD 130/70, RR 22 x/m.Letak ETT tepat A : Masalah teratasi sementara P : Tetap lanjutkan tindakan pengisapan lendit tiap 3 jam.
			Tanggal  3 – 7-02 jam 16.00 sore pasien pulang APS