Kamis, 28 April 2011

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.A DENGAN MOLA HIDATIDOSA

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.A

DENGAN MOLA HIDATIDOSA

 

Hari/Tanggal   : Sabtu/04 Januari 2009

Jam                  : 10.00 WIB

No.Register     : 04

Tempat            : BPS BICA

 

I.PENGKAJIAN DATA

A. Data Subjektif

1. Biodata

 


Nama               :Ny.A

Umur               :24 tahun

Agama             :Islam

Suku/Bangsa   :Rejang

Pendidikan      :SMA

Pekerjaan       :Ibu Rumah Tangga

Alamat            :Jl.Makmur RT 1 RW 2 No.1

Nama Suami          :Tn.N

Umur                     :25 tahun

Agama                   :Islam

Suku/Bangsa         :Rejang

Pendidikan             :S1

Pekerjaan               :PNS

Alamat                  :Jl.Makmur RT 1 RW 2 No.1 


 

2. Keluhan Umum :

Þ    Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya karena beberapa waktu belakangan keluar cairan seperti darah berwarna cokelat kehitaman  dan gumpalan darah dari kemaluan ibu serta keluhan mual-muntah dan pusing yang tidak berkurang walaupun usia kehamilan telah lebih dari 4 bulan

 

3. Riwayat Kesehatan :

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

- Penyakit Menular               : Tidak sedang menderita penyakit menular, seperti AIDS

- Penyakit Menahun             : Tidak sedang menderita penyakit menahun, seperti TBC, asma

- Penyakit Keturunan           : Tidak sedang menderita penyakit keturunan, seperti diabetes, jantung

B. Riwayat Kesehatan Keluarga  

-Penyakit Menular                : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular

-Penyakit Menahun              : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menahun

-Penyakit Keturunan            : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan

 

C. Riwayat Kesehatan yang Lalu

-Penyakit Menular                : Tidak pernah menderita penyakit menular

-Penyakit Menahun              : Tidak pernah menderita penyakit menahun

-Penyakit Keturunan            : Tidak pernah menderita penyakit keturunan

 

4. Riwayat Menstruasi

- Menarche               : 13 tahun

- Siklus                     : 28 hari

- Lamanya                : 7 hari

- Banyaknya             : 2x ganti pembalut sehari

- Dismenorhea          : Tidak Ada

 

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

 

No.

Kehamilan

Persalinan

Anak

Nifas

Ket.

UK

ANC

TT

tgl

tempat

Peno-

long

JK

Penyulit

JK

BB

Lak-

tasi

Penyu

lit

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

G1      P0      A0

Hamil                    : Pertama

Imunisasi TT         : Belum diberikan

Gerakan                 : Tidak ada gerakan

clip_image001HPHT                    : 24 November 2008                  TP  : 31 Agustus 2009

Umur kehamilan    : 19 minggu

ANC                     : 2x

      Trimester I

                  Frekuensi         :  2 x

Keluhan           :  Mual muntah yang berlebihan dan keluarnya        cairan berwarna kecoklatan dari kemaluannya

 

7. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi

- Makan

# Pola Makan              : 3x sehari

# Jenis makanan          : Nasi, lauk pauk, sayur, buah

# Porsi makan              : ½  piring

# Nafsu makan            : tidak ada

# Masalah                    : mual muntah berlebihan

 

- Minum

# Jumlah                      : ± 9 gelas/hari

# Jenis                         : Air mineral, teh,

# Masalah                    : Sering haus

b. Eliminasi

- BAB

# Frekuensi                  : 1x sehari

# Konsistensi               : Lunak

# Warna                       : Kuning

# Bau                           : Khas Feces

# Masalah                    : Tidak ada

 

- BAK

# Frekuensi                  : 5x sehari

# Jumlah                      : 1/2 gelas belimbing tiap kali BAK

# Warna                       : Kuning jernih

# Bau                           : Khas Amoniak

# Masalah                    : tidak ada

 

c. Istirahat/Tidur

- Siang                : 2 jam

- Malam              : 8 jam

- Masalah            : Tidak ada

 

d. Personal Hygiene

- Mandi                                      : 2x sehari

- Mencuci Rambut                     : 3x seminggu

- Menggosok Gigi                      : 2x sehari

- Ganti pakaian dalam                : 2x sehari

- Masalah                                    : Tidak ada

 

e. Aktivitas

- Jenis Kegiatan              : Melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga

- Masalah                        : Tidak ada

 

f. Seksual

- Frekuensi                                 : 2x kali/minggu

- Masalah                                    : Tidak ada

 

g. Keadaan Psikososial Spiritual

- Keadaan Psikologis Ibu           : Baik

- Penerimaan terhadap anak       : Baik

- Hubungan Suami Istri              : Harmonis

- Hubungan dengan keluarga     : Harmonis

- Keyakinan terhadap agama     : Shalat 5 waktu, mengaji, infaq

 

h. Pengetahuan klien tentang masalah yang dihadapi         :

Þ          Klien kurang mengetahui tentang penyebab keluhan yang dirasakannya

 

 

 

B. Data Objektif

 

1. Pemeriksaan Umum

- K/U                     : Lemah

- Kesadaran           : Composmentis

- BB                      : 60 kg

- TB                       : 155 cm

- TD                       : 110/60 mmHg

- Pols                     : 80 x/menit

- RR                      : 24 x/menit

- Temp                   : 36,2°C

 

 

2. Pemeriksaan Kebidanan

 

1. Kepala

- Warna Rambut          : Hitam

- Kebersihan                : Bersih

- Distribusi                  : Merata

- Masalah                     : Tidak ada

 

2. Muka                             : Pucat

 

3. Mata

- Congjutiva                : Anemis

- Sklera                        : An ikterik

- Oedema palpebra      : Tidak ada

 

4. Hidung

- Kebersihan                : Bersih

- Masalah                     : Tidak ada

 

5. Mulut

- Mukosa Bibir            : Kering

- Scourbut                   : Tidak ada

- Caries                        : Tidak ada

 

6. Leher

- Pembesaran kelenjar Tyroid              : Tidak ada

- Pembesaran vena Jugularis               : Tidak ada

- Pembesaran kelenjar Limfe               : Tidak ada

 

7. Payudara

- Papila mamae                        : Menonjol

- Areola Mammae                   : Hiperpigmentasi

- Kolostrum ki/ka                    : - / -

- Bekas Operasi                       : Tidak Ada

 

8. Abdomen

- Kebersihan                            : Bersih

- bekas Operasi                        : Tidak Ada

Palpasi :

Leopold I              :TFU tiga jari dibawah pusat (23 cm), pada bagian fundus tidak teraba bagian janin

Leopold II             :Di sebelah kiri dan kanan ibu tidak teraba bagian-bagian janin

Leopold III           :Dibagian bawah perut ibu juga tidak teraba bagian janin

Leopold IV           :Tidak dilakukan

 

Auskultasi :

   DJJ               : (-)

9. Genitalia

- Varices                                  : Tidak Ada

- Oedema                                : Tidak Ada

- Pengeluaran                          : Darah berwarna cokelat kehitaman dan terdapat gelembung

 

10. Ekstremitas atas 

- Varices                      : Tidak Ada

- Oedema                    : Tidak Ada

 

11. Ekstremitas bawah

- Varices                      : Tidak Ada

- Oedema                    : Tidak Ada

- Reflek Patela ki/ka    : +/+

 

 

3. Pemeriksaan Penunjang

Þ          Lab ;

Hb : 9 gr%

Þ       Urine :

§  Reduksi  : (-)

§  Protein    : (-)

§  HCG      : (+)

 

 

II. INTERPRETASI DATA

 

  1. Diagnosa

Þ    Ny. ”A”, umur 24 tahun,G1P0A0,Hamil 19 minggu dengan mola hidatidosa

Dasar :

Ds :   - Ibu mengatakan menstruasi terakhir tanggal 24 november 2008

-    Ibu mengatakan hamil 4 bulan lebih

-    Ibu mengatakan belum merasakan pergerakan janin

-    Ibu mengeluh  masih mual muntah dan pusing hebat

-    Ibu mengeluh keluar darah dari kemaluan

Do :

-    K/U : Lemah

-    Kesadaran : Composmentis

-    BB : 60 kg

-    TB : 155 cm

-    TD : 110/60 mmHg

-    Pols : 80 x/m

-    RR : 24 x/m

-    Temp : 36,2° C

 

  1. Masalah

 

1. Mual Muntah

Dasar :

   Ds : - Ibu mengatakan mual muntah masih belum berkurang

   Do :

-                K/U Lemah

-                Mukosa bibir kering

-                Muka pucat

 

 

 

2. Anemia

Dasar :

Ds : - Ibu mengatakan lemah dan pusing       

Do :

-          K/U Lemah

-          Muka pucat

-          Konjungtiva anemis

-          Hb : 9 gr%

-          Pengeluaran darah

 

  1. Kebutuhan

1.            informasikan hasil pemeriksaan pada ibu

2.            Perbaikan keadaan umum ibu

3.            Instruksikan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG

4.            clip_image002Jika hasil USG menyatakan ibu positif mola hidatidosa        Rujuk

5.            Support mental

 

 

 

III. DIAGNOSA POTENSIAL

 

(-)

 

IV. KEBUTUHAN SEGERA

 

(-)

 

 

 

 

V. INTERVENSI

 

No

Hari/Tanggal/Jam

Tujuan dan kriteria

Rencana

Rasionalisasi

Dx

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


M1

 

Sabtu/ 04 April 2009/ 10.00 WIB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sabtu/ 04 Januari 2009 / 10.30 WIB

 

-          Tujuan : Agar keadaan umum ibu menjadi baik dan mola hidatidosa tidak berlanjut

-          Kriteria :

o   K/U ibu baik :

Temp : 36,5-37,5°C

RR : 18-24 x/m

Pols : 60-90 x/m

TD : 110/70 mmHg

o   Mendapatkan diagnosa pasti ibu menderita mola hidatidosa atau tidak

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tujuan : Agar anemia dapat teratasi

Kriteria :

-          Conjungtiva : Ananemis

-          Muka tidak pucat

-          Hb dalam batas normal, yaitu 11 gr%

 

-          Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu

 

 

 

 

-          Perbaiki keadaan umum ibu

 

 

 

 

-          Instruksikan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG

 

 

 

 

 

 

 

-          Rujuk bila Mola Hidatidosa Positif

 

 

 

 

 

-          Berikan support mental pada ibu

 

 

 

 

 

 

 

 

-          Beri tablet Fe

 

 

 

 

 

-          Dengan diberitahukan hasil pemeriksaan, diharapkan ibu mengetahui keadaannya.

-          Dengan memperbaiki keadaan umum ibu, diharapkan K/U ibu menjadi baik

-          Dengan menginstruksikan ibu melakukan USG, diharapkan akan didapatkan diagnosa pasti  mengenai mola

-          Dengan Dirujuk bila mola positif, maka ibu akan mendapatkan penanganan yang tepat

-          Dengan diberikan supporrt mental, diharapkan ibu dapat menerima keadaannya

 

 

-          Dengan diberikan tablet fe, diharapkan  anemia ibu dapat teratasi

M2

Sabtu/ 04 januari 2009 /10.40 WIB

Tujuan : Agar mual dan  muntah dapat teratasi

Kriteria :

-    Frekuensi muntah berkurang

-          Penuhi kebutuhan cairan dan nutrisi

 

 

 

 

 

 

 

-          Penkes tentang cara memenuhi kebutuhan nutrisi

-          Dengan dipenuhinya kebutuhan cairan dan nutrisi ibu, diharapkan kebutuhan akan nutrisi pada ibu terpenuhi

-          Dengan diberikan penkes, maka ibu mengetahui bagaimana cara memenuhi nutrisi, tetapi tidak terjadi mual muntah

 

 

 

 

VI. IMPLEMENTASI

 

 

No.

Hari/Tanggal/jam

Implementasi

Respon

Paraf

Dx

Sabtu/ 04 April 2009/ 10.00 WIB

 

-          Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu

Ibu mengerti penjelasan bidan mdan merasa lebih nyaman

 

Sabtu/ 04 April 2009/ 10.30 WIB

 

-          Memperbaiki keadaan umum ibu agar keadaan umum ibu dapat menjadi baik

Ibu mau diobservasi

 

Sabtu/ 04 April 2009/ 10.40  WIB

 

-          Menginstruksikan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG agar didapat diagnosa pasti. Jika ibu positif mengalami Mola Hidatidosa maka pada hasil akan tampak seperti badai salju (snow flake pattern), kerangka janin tidak ada, terdapat  gelembung-gelembung mola seperti buah anggur.

Ibu mau melakukan pemeriksaan USG.

 

Sabtu/ 04 April 2009/ 10.50 WIB

 

-          Merujuk ibu bila hasil USG positif

Ibu bersedia dirujuk

 

M1

Sabtu/ 04 April 2009/ 10.55 WIB

 

-          Memberikan tablet Fe pada Ibu agar anemia ibu teratasi

Ibu mau minum tablet Fe.

 

M2

Sabtu/ 04 April 2009/ 11.00 WIB

 

-          Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi ibu

 

 

-          Memberikan penkes kepada ibu tentang cara memenuhi kebutuhan nutrisi tanpa merangsang rasa mual

-        Ibu menuruti perkataan bidan

 

-          Ibu mengerti

 

 

 

 

 

VI. EVALUASI

 

 

No.

Hari/Tanggal /jam

Evaluasi

Paraf

Dx

Sabtu/ 04 April 2009/ 11.10 WIB

 

1.      Ibu  mengerti penjelasan bidan

2.      Ibu mau melakukan USG.

3.      Ibu bersedia dirujuk jika positif menderita Mola Hidatidosa.

4.      Ibu terlihat mengerti.

 

M1

Sabtu/ 04 April 2009/ 11.15 WIB

 

- Ibu mau minum tablet Fe

 

M2

Sabtu/ 04 April 2009/ 11.20 WIB

 

- Ibu mau memenuhi kebutuhan nutrisinya

 

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

1 komentar:

richan rachmawan mengatakan...

kenapa??gak bisa d copy....

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
Twitter Delicious Facebook Digg Stumbleupon Favorites More